¿Cómo funciona el seguro médico? 

Dos personas consultando una computadora portátil

¿Qué es el seguro médico y cómo funciona?

En pocas palabras, el seguro médico es un acuerdo entre usted y una compañía de seguros médicos: usted paga una prima mensual y la compañía de seguros le ayuda a pagar la atención y los servicios médicos que necesite. Es importante elegir bien su cobertura, ya que hay mucho en juego. 

El mejor plan para usted es aquel que se ajusta a sus necesidades de atención, su presupuesto y sus expectativas. Pero puede ser difícil saber qué buscar y qué evitar. Aproximadamente, la mitad de los consumidores no entiende bien su cobertura, y un tercio de ellos no sabe qué gastos cubre y no cubre su plan.1 Hágase estas preguntas, que le ayudarán a elegir la opción correcta para usted y su familia.

 

Antes de decidirse por un plan, deberá considerar lo siguiente:

  • su estado de salud y cuánto usa los servicios médicos;
  • cuánta cobertura necesita;
  • cuánto dinero está dispuesto a gastar;
  • cómo funcionan los diferentes planes de salud;
  • qué ofrece cada plan más allá de lo básico.
Aproximadamente, la mitad de los consumidores no entiende bien su cobertura, y un tercio de ellos no sabe qué gastos cubre y no cubre su plan. Consulte la nota al pie 1

¿Cómo elijo un plan de salud?

Casi 3 de cada 4 adultos asegurados están preocupados por el costo de los servicios médicos (incluidos los gastos de bolsillo no cubiertos por el seguro y los costos de los medicamentos recetados),2 por lo que elegir un plan de salud puede abrumar a cualquiera. Puede ser más fácil si se entienden algunos términos clave: 

  • Prima: lo que paga cada mes por el plan. Este es el costo de la cobertura. No incluye lo que paga de su bolsillo por cada servicio que recibe. Pagará esta cantidad cada mes, sea que use el seguro mucho o poco.
  • Deducible: lo que debe gastar en servicios de salud cubiertos antes de que el plan de salud empiece a pagar cualquier cosa más allá de la atención preventiva sin costo. Después de alcanzar el deducible, normalmente pagará solo un copago o coseguro.
  • Copago: una tarifa fija que usted paga por determinados servicios cubiertos por su plan de salud. Los copagos pueden aplicarse sin importar si alcanzó o no el deducible.
  • Coseguro: un porcentaje del costo que usted debe pagar cuando recibe un servicio específico. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 % para un procedimiento de $100, significa que usted pagará $20. El coseguro puede aplicarse sin importar si alcanzó o no el deducible. Las personas suelen confundirse entre coseguro y copago, pero no son lo mismo. Su plan puede tener copagos o coseguros, o tal vez los dos.
  • Gasto máximo de bolsillo: lo máximo que tendrá que pagar en gastos de bolsillo por la mayoría de los servicios cubiertos en un año. Después de alcanzar este monto, el plan de salud paga el 100 % de la mayoría de los servicios cubiertos. Usted solo debe pagar la prima mensual y, de acuerdo con su plan, los copagos o coseguros.

Comprender estos términos y los costos totales de la atención médica le ayudará a elegir el mejor plan de salud para usted y, al mismo tiempo, a ahorrar dinero.
 

El 73 % de los adultos asegurados están preocupados por el costo de los servicios médicos (incluidos los gastos de bolsillo no cubiertos por el seguro y los costos de los medicamentos recetados). Consulte la nota al pie 2

¿Qué tipos de planes de salud existen? 

Los tipos de planes de salud más comunes son los de organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO) y los de organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, PPO). Conozca la diferencia entre los planes de HMO y los planes de PPO (en inglés) para encontrar la opción más adecuada para usted. Además de esto, conocer los 4 niveles de cobertura (también llamados “niveles de metal”) dentro de esos tipos de planes le permitirá saber:

  • qué servicios están cubiertos;
  • qué debe pagar;
  • cuál es la mejor opción según la atención que necesite.

Es importante mencionar que los niveles de metal solo se basan en cómo se dividen los costos entre usted y el plan de salud; no se refieren a la calidad de la atención que recibirá.

Tipos de planes de salud: los 4 niveles de metal

icono del signo del dólar

Bronze:  Prima mensual más baja | Deducible más alto | Gastos de bolsillo más altos
Una buena opción para personas sanas que no van muy seguido al médico y quieren una opción poco costosa para protegerse si llegan a lesionarse o enfermar.⁠

Una vez que haya alcanzado el deducible, este plan de salud paga el 60 % de la atención médica y usted, el 40 %. 

icono del doble signo de dólar

Silver:  Prima mensual moderada | Deducible moderado | Gastos de bolsillo moderados
Una buena opción para personas generalmente saludables que están dispuestas a pagar un poco más cada mes para tener menos gastos de bolsillo antes de que el plan de salud empiece a cubrir el costo de la atención.

Una vez que haya alcanzado el deducible, este plan de salud paga el 70 % de la atención médica y usted, el 30 %. 

icono del triple signo del dólar

Gold:  Prima mensual alta | Deducible bajo | Gastos de bolsillo bajos
Una buena opción para personas que tienen dependientes y usan servicios de atención médica con regularidad durante el año.

Una vez que haya alcanzado el deducible, este plan de salud paga el 80 % de la atención médica y usted, el 20 %.  

icono del cuádruple signo de dólar

Platinum:  Prima mensual más alta | Deducible más bajo | Gastos de bolsillo más bajos
Una buena opción para personas que saben que tienen problemas de salud y necesitan atención especializada, pruebas y medicamentos recetados con frecuencia.

Una vez que haya alcanzado el deducible, este plan de salud paga el 90 % de la atención médica y usted, el 10 %.   
 

Una vez alcanzado el deducible, a continuación se indica cuánto cubre cada tipo de plan [Consulte la nota al pie 3]: Bronze: usted paga el 40 %, su plan paga el 60 %; Silver: usted paga el 30 %, su plan paga el 70 %; Gold: usted paga el 20 %, su plan paga el 80 %; Platinum: usted paga el 10 %, su plan paga el 90 %


¿Qué más incluye el seguro médico?

Los planes de salud ofrecen una serie de herramientas y servicios que le permiten acceder fácilmente a la atención médica, y pueden brindarle ventajas para ayudarle a llevar una vida más saludable en general. Por ejemplo:
Icono de telesalud - ordenador portátil + teléfono

Opciones de cuidados convenientes para acceder fácilmente a atención virtual o en persona.

icono de salud mental - corazón dentro de la cabeza

Aplicaciones de cuidado personal que ayuden a mantener la salud del cuerpo, la mente y el espíritu.

icono de manzana

Programas para un estilo de vida saludable que lo ayuden a hacer cambios positivos para su salud.

icono de una pesa

Ofertas de acondicionamiento físico con tarifas reducidas en estudios, gimnasios, equipos de acondicionamiento físico y clases en línea.

¿Cuándo debo contratar un seguro médico?

Debería plantearse contratar un seguro médico lo antes posible, sobre todo si está temporalmente desempleado o va a cambiar de trabajo. El seguro médico suele contratarse a través del empleador, pero también puede contratar un plan individual o familiar en cualquier momento del año para cuando esté temporalmente desempleado. Aunque goce de buena salud, un seguro médico sirve de protección ante situaciones muy graves, como el COVID-19 o un accidente que requiera cirugía y una hospitalización prolongada. El seguro puede ayudarle a pagar la atención que necesite sin arruinarse. 

Ya está listo para elegir un plan de salud

Usted merece un plan de salud que le brinde la atención que necesita, que se ajuste a su presupuesto y que verdaderamente le ayude a vivir bien. Ahora que ya sabe qué es lo más importante a la hora de comprar un seguro, debería resultarle más fácil tomar la decisión correcta. 

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Notas al pie
1Larry Levitt, MPP y Drew Altman, PhD, “Complexity in the US Health Care System is the Enemy of Access and Affordability”, JAMA Network, 26 de octubre de 2023.
2Lunna Lopes y otros, “Americans’ Challenges with Health Care Costs”, KFF, 1 de marzo de 2024. 
3“How to Pick a Health Insurance Plan”, Healthcare.gov, 1 de abril de 2024, healthcare.gov/choose-a-plan/plans-categories.