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Atención dentro vs. fuera de la red: cómo diferenciarlas
Entender cómo funciona su plan de salud le permitirá administrar mejor sus gastos de atención médica. Por ejemplo, algunos planes cubren servicios de proveedores fuera de la red, pero con costos más altos. Otros planes solo cubren servicios de proveedores dentro de la red. La red de Kaiser Permanente funciona de manera diferente a la mayoría de los otros planes de salud. Puede obtener más información sobre nuestra red al final de este artículo.
Conocer si su médico o centro médico se encuentra dentro o fuera de la red puede evitarle facturas inesperadas. A continuación, le explicamos cómo diferenciarlos y encontrar médicos dentro de su red.
¿Qué significa dentro y fuera de la red?
Los planes de salud tienen un grupo de médicos y centros contratados con tarifas negociadas: esta es su red. Si su plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, es posible que deba pagar más por ver a estos proveedores. Si recibe atención dentro de la red, puede ahorrar dinero. Por eso, es importante conocer la diferencia entre la atención dentro y fuera de la red.
Atención dentro de la red
Un médico, profesional de la salud o centro que pertenece a la red tiene un contrato con su plan. Su plan paga una cantidad establecida por cada servicio y el proveedor acepta esa tarifa. Según su cobertura, puede que no tenga que pagar nada o solo una parte del costo, además de su copago, coseguro o deducible. Estos son sus gastos de bolsillo.
Atención fuera de la red
Un médico o centro que no pertenece a la red no tiene contrato con su plan. La tarifa del servicio no está negociada, por lo que recibir atención fuera de la red podría costarle más. El proveedor fija el precio por cada servicio, y su plan podría no cubrir el costo total. Probablemente pagará la diferencia, además de sus gastos de bolsillo (coseguro o deducible). (La atención fuera de la red generalmente no incluye copagos).
La mayoría de los planes solo cubren la atención fuera de la red en casos de emergencia.1 Si no se trata de una emergencia, es posible que deba asumir el costo total de los servicios. Para evitar sorpresas, confirme con anticipación si su atención está cubierta.
Cuándo verificar si la atención está dentro o fuera de la red
Hay muchas situaciones en las que debe confirmar si su médico o centro está dentro de la red. Por ejemplo:
- Cambia de plan y necesita encontrar un nuevo médico de atención primaria.
- Su médico de atención primaria le recomienda consultar a un especialista.
- Se muda a otra ciudad y desea un médico más cercano a su hogar.
- Quiere ver a un profesional de salud mental o recibir tratamiento por uso de sustancias.
- Su médico solicita un análisis de laboratorio, una radiografía o un tratamiento que no está disponible en su consultorio.
- Necesita acudir a un centro de atención de urgencia y no sabe a dónde ir.
En caso de emergencia, no tiene que preocuparse por si la atención está fuera de la red. Los planes de salud consideran la atención de emergencia como dentro de la red.
¿Qué tipo de atención puedo recibir?
Poder elegir entre un médico dentro o fuera de la red depende del tipo de plan que tenga. Los tipos más comunes son HMO y PPO.
- Planes de organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): Solo cubren atención dentro de la red. Su médico de atención primaria debe referirlo a la mayoría de los servicios de atención especializada. Los planes de HMO suelen tener costos mensuales más bajos.
- Planes de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): Cubren atención dentro y fuera de la red, pero con tarifas diferentes. Puede consultar a un especialista sin necesidad de una referencia. Los planes de PPO ofrecen más opciones y mayor flexibilidad, aunque suelen tener costos mensuales más altos.
- Otros planes de red mixta: Dependiendo del proveedor, algunos planes combinan cobertura dentro y fuera de la red. Por ejemplo, pueden cubrir cierto número de consultas fuera de la red al año o permitirlas con una referencia de su médico de atención primaria.
Si su plan cubre atención fuera de la red, hay casos en los que podría optar por esta opción, aunque los costos sean más altos. Por ejemplo:
- Necesita atención en un área sin opciones dentro de la red disponibles.
- Su médico dejó la red, pero desea seguir atendiéndose con este profesional.
- Requiere un especialista que no está disponible en su red.
¿Cómo encontrar médicos dentro de mi red?
Cuenta con diferentes maneras de verificar si un médico o centro pertenece a la red de su plan.
Es posible que su plan tenga un directorio en línea, donde podrá buscar médicos, especialistas, hospitales, farmacias, laboratorios y otros profesionales clínicos de salud que pertenecen a la red. Si necesita ayuda, puede llamar al número que figura en su tarjeta de identificación.
También puede comunicarse directamente con el consultorio o centro médico para confirmar si pertenecen a la red de su plan.
Recuerde que, aunque un médico o centro sea de la red, es posible que necesite una referencia de su médico de atención primaria. Si tiene dudas, consulte con su médico o comuníquese con su plan de salud.
La red de Kaiser Permanente
Cuando usted es miembro, la atención brindada por los médicos y centros de Kaiser Permanente siempre está dentro de la red. Estos proveedores tienen contratos exclusivos con Kaiser Permanente. También puede recibir atención dentro de la red por parte de determinados médicos, hospitales y farmacias que tienen acuerdos para atender a los miembros de Kaiser Permanente.
Si necesita atención especializada, su médico de atención primaria puede referirlo al especialista adecuado. Ambos trabajarán en conjunto y coordinarán su tratamiento para garantizar una atención integral y cubierta por su plan.
Si se inscribe en un plan de Kaiser Permanente que incluye cobertura para servicios de proveedores fuera de la red, seguirá teniendo acceso a la red de Kaiser Permanente.
Notas al pie
1Si cree que tiene una condición médica de emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano. Consulte la definición completa del término “condición médica de emergencia” en la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) u otros documentos relacionados con la cobertura.