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Cuando busca cobertura de salud, es importante encontrar un plan que le permita acceder a los médicos o especialistas que necesita, pero que también se ajuste a su presupuesto. Por lo general, podrá elegir entre un plan de organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y un plan de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO).
En este artículo explicaremos:
- Cómo funcionan los planes
- Costos de los planes
- Ventajas y desventajas de HMO y PPO
- Otros tipos de planes de salud
- Qué debe tener en cuenta al elegir un plan de salud
Las diferencias entre HMO y PPO
Cómo funcionan las HMO
¿Qué es una HMO? Una HMO es una red de proveedores de atención (médicos, enfermeros, especialistas) que tienen un contrato con un plan de salud para brindar servicios a tarifas preestablecidas. Su médico de atención primaria administra su cuidado y lo refiere a especialistas de la red. Algunas especialidades, como optometría, obstetricia y ginecología, están disponibles directamente.
Por lo general, recibirá atención dentro de la red, pero los planes de HMO a veces refieren a especialistas fuera de la red cuando se necesitan servicios adicionales. Los planes de HMO también cubren las emergencias médicas, por lo que los miembros pueden recibir atención en la sala de emergencias más cercana.
Costos de un plan de HMO
Los planes de HMO coordinan la atención a una tarifa fija preestablecida. Eso significa que normalmente tienen:
- Primas mensuales más bajas (el monto que se descuenta de su sueldo)
- Deducibles más bajos (el monto que debe pagar antes de que su plan comience a contribuir con sus facturas médicas)
- Pagos más bajos por los servicios cubiertos
Recuerde: Si tiene HMO y recibe atención que no es de emergencia de un proveedor fuera de la red, deberá cubrir el costo total.
Cómo funcionan las PPO
Con un plan de PPO, puede consultar a cualquier médico, ya sea dentro o fuera de la red. La PPO tendrá una red de proveedores preferidos que generalmente ofrecen tarifas más bajas, pero también tiene la opción de ver médicos fuera de la red. No necesita una referencia de un médico de atención primaria para recibir atención especializada.
Costos de un plan de PPO
Los planes de PPO suelen tener primas mensuales y gastos de bolsillo más altos que los planes de HMO. También es posible que deba pagar un deducible antes de que comiencen sus beneficios. Si consulta a un médico fuera de la red, en la mayoría de los casos tendrá que pagar el costo total y luego presentar un reclamo de reembolso al plan de PPO.
¿Es mejor un plan de HMO o un plan de PPO?
La mejor opción depende de sus necesidades personales. Si prefiere costos más bajos y una atención coordinada, un plan de HMO podría ser adecuado. Sin embargo, si desea la flexibilidad de ver a médicos o especialistas fuera de la red de HMO de su empleador, un plan de PPO puede ser la mejor opción.
Ventajas y desventajas de los planes de HMO
Ventajas
- Paga primas mensuales más bajas y, por lo general, gastos de bolsillo más bajos, incluyendo los medicamentos recetados.
- Cuando recibe atención dentro de la red, tiene menos reclamos que presentar.
- El médico de atención primaria coordina su atención, lo que facilita el cuidado de su salud.
Desventajas
- Debe recibir atención dentro de la red, excepto en emergencias médicas.
- Si su médico actual no está en la red de HMO, deberá escoger un nuevo médico de atención primaria.
Ventajas y desventajas de los planes de PPO
Ventajas
- Puede consultar a proveedores tanto dentro como fuera de la red.
- No necesita una referencia para ver especialistas, incluso a proveedores fuera de la red.
Desventajas
- Las primas mensuales y los gastos de bolsillo suelen ser más altos que los planes de HMO.
- Usted es responsable de administrar y coordinar su propia atención sin un médico de atención primaria.
Otros tipos de planes de salud
Si bien los planes de HMO y PPO son los más comunes, existen otros tipos de planes de salud que podrían interesarle.
Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO)
Un plan de EPO combina la flexibilidad de la PPO con los costos más bajos típicos de la HMO. No se requiere una referencia para ver a especialistas, pero no cubre servicios fuera de la red.
Punto de servicio (Point-of-Service, POS)
Un plan de POS combina características de los planes de HMO y PPO. Por lo general, se necesita una referencia de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Y puede acceder a proveedores de atención fuera de la red, pero con un costo mayor.
Qué tener en cuenta al elegir un plan de salud
Antes de elegir un plan de salud, considere sus cuestiones médicas y presupuesto. ¿Quiere que un médico de atención primaria coordine su atención? ¿O prefiere gastos de bolsillo más bajos y menos trámites de reclamo? Una vez que tenga claras sus prioridades, revise la información anterior y tome una decisión informada.
Si tiene dudas sobre los planes que ofrece su empleador, consulte con su empleador o un representante de Recursos Humanos para obtener materiales comparativos que le ayuden a seleccionar el mejor plan para usted y su familia.