Lista de medicamentos (medicamentos cubiertos) Oregon y Washington


Use esta lista de medicamentos recetados disponibles si tiene un plan de salud Kaiser Permanente Medicare.

Lista de medicamentos (formulary) de Medicare Parte D

Use esta lista de medicamentos recetados disponibles si tiene un plan del FEHB ofrecido por Kaiser Permanente.

Lista de medicamentos (formulary) de FEHB (PDF)

Obtenga más información sobre lo que Kaiser Permanente considera medicamentos especializados. Para obtener más información sobre si esta lista aplica a su plan, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Lista de medicamentos especializados (PDF)

Consulte una lista de medicamentos que se limitan a un suministro para 30 días cada vez que surta su receta médica.

Lista de medicamentos para 30 días (PDF)

Consulte una lista de medicamentos que se limitan a una cantidad máxima dentro de un cierto número de días.

Lista de medicamentos con un límite de cantidad (PDF)

Obtenga más información sobre los métodos anticonceptivos o de control de la natalidad que cubre la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

Folleto de beneficios de los anticonceptivos para mujeres (PDF)

El Comité de Farmacia y Terapéutica, un grupo de médicos y farmacéuticos de Kaiser Permanente, elige qué medicamentos se incluyen en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Para asegurarnos de que siempre tenga las opciones de medicamentos más efectivas, seguras y asequibles, el comité revisa con regularidad la información sobre los medicamentos nuevos y existentes. La lista de medicamentos recetados disponibles se actualiza mensualmente de acuerdo con la nueva información o cuando hay nuevos medicamentos disponibles.

Los medicamentos que no se incluyen en la lista de medicamentos recetados disponibles, conocidos como medicamentos que no se encuentran en la lista de medicamentos recetados disponibles, no están cubiertos por su plan. Si su médico decide que un medicamento que no se encuentran en la lista de medicamentos recetados disponibles es necesario para su atención, su médico puede solicitar una excepción para ese medicamento. Con una excepción, el medicamento se cubrirá conforme a su beneficio de medicamentos de venta con receta, si su plan tiene uno. Sin una excepción, se le cobrará el precio total de venta al por menor del medicamento.

La manera más efectiva para obtener una excepción a la lista de medicamentos recetados disponibles es enviar un correo electrónico seguro a su médico.

También puede comunicarse con Servicio a los Miembros enviando un formulario en línea. O bien, puede llamarnos, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., al:

Área de Portland: 503-813-2000

Todas las demás áreas: 1-800-813-2000 (sin costo)

TTY (Oregon) : 1-800-735-2900 

TTY (Washington): 711

Servicios de interpretación de idiomas: 1-800-324-8010

Si desea un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos recetados disponibles y que su médico no considera necesario desde el punto de vista médico, puede presentar una queja formal (o, para miembros Senior Advantage y Medicare Cost, una apelación) ante Servicio a los Miembros a los números de teléfono que se mostraron anteriormente.

Ciertos medicamentos pueden necesitar una autorización previa antes de recetarse. Para obtener una lista de estos medicamentos y los criterios que se usan para recetarlos, consulte la siguiente sección. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Drugs requiring preauthorization:

Abstral – Criteria (PDF)
AcipHex Sprinkle – Criteria (PDF)
Actiq – Criteria (PDF)
Actonel – Criteria (PDF)
Adempas® – Criteria (PDF)
Adlyxin – Criteria (PDF)
Advair HFA – Criteria (PDF)
Aimovig – Criteria (PDF)
Ajovy – Criteria (PDF)
Amitiza – Criteria (PDF)
Ampyra® – Criteria (PDF)
Androderm – Criteria (PDF)
Androgel 1% – Criteria (PDF)
Androgel 1.62% – Criteria (PDF)
Aptensio XR – Criteria (PDF)
Astagraf XL – Criteria (PDF)
Atacand – Criteria (PDF)
Atacand HCT – Criteria
Aubagio® – Criteria (PDF) 
Austedo® – Criteria
(PDF)
Auvi-Q – Criteria (PDF)
Avandamet – Criteria (PDF)
Avandaryl – Criteria (PDF)
Avandia – Criteria (PDF)
Aveed – Criteria (PDF)
Axert – Criteria (PDF)
Axiron – Criteria (PDF)
Azor – Criteria (PDF)
Brand Product with Generic Equivalent Available – Criteria (PDF)
Belsomra – Criteria (PDF)
Benlysta – Criteria (PDF)
Breo Ellipta – Criteria (PDF)
Brintellix – Criteria (PDF)
Briviact – Criteria (PDF)
Butrans – Criteria (PDF)
Bydureon_Bydureon_BCise – Criteria (PDF)
Byetta – Criteria (PDF)
Cerdelga – Criteria (PDF)
Chantix – Criteria (PDF)
Cimzia® – Criteria (PDF)
Cometriq – Criteria (PDF)
Concerta – Criteria (PDF)
Condylox Gel – Criteria
Corlanor® – Criteria (PDF)
Cotempla XR-ODT® – Criteria (PDF)
Daliresp – Criteria (PDF)
Daytrana – Criteria (PDF)
Depo-Testosterone – Criteria (PDF)
Desoxyn – Criteria (PDF)
Desvenlafaxine Base by Ranbaxy – Criteria (PDF)
Dexilant – Criteria (PDF)
Dulera – Criteria (PDF)
Dupixent – Criteria (PDF)
Dyanavel XR® – Criteria (PDF)
Edarbi – Criteria (PDF)
Edarbyclor – Criteria (PDF)
Effexor XR – Criteria (PDF)
Eliquis – Criteria (PDF)
Emflaza® – Criteria (PDF)
Emgality – Criteria (PDF)
Entresto® – Criteria (PDF)
Epidiolex – Criteria (PDF)
EpiPen – Criteria (PDF)
Esbriet® – Criteria (PDF)
Eucrisa – Criteria (PDF)
Evekeo – Criteria(PDF)
Evzio – Criteria (PDF)
Exalgo ER – Criteria (PDF)
Fanapt – Criteria (PDF)
Farxiga – Criteria (PDF)
Fentora – Criteria (PDF)
Fetzima – Criteria (PDF)
Flector Patch – Criteria (PDF)
fluvastatin – Criteria (PDF)
Focalin XR – Criteria (PDF)
Forfivo XL – Criteria (PDF)
Fortamet – Criteria (PDF)
Forteo – Criteria (PDF)
Fortesta – Criteria (PDF)
Frova – Criteria (PDF)
Fycompa – Criteria (PDF)
Gattex® – Criteria (PDF)
Gilenya – Criteria (PDF)
Glumetza – Criteria (PDF)
Glyxambi – Criteria (PDF)
Gocovri –Criteria (PDF)
Gralise – Criteria (PDF)
Hetlioz® – Criteria (PDF)
HP Acthar – Criteria (PDF)
Humalog 75-25 KWIKPen – Criteria (PDF)
Humalog Cartridges – Criteria (PDF)
Humalog Junior KWIKPen® – Criteria (PDF)
Humalog KWIKPen – Criteria (PDF)
Humalog Vial – Criteria (PDF)
Humira – Criteria (PDF)
Humulin 70-30 Pen – Criteria (PDF)
Humulin N Pen – Criteria (PDF)
Ingrezza – Criteria (PDF)
Intrarosa – Criteria (PDF)
Invokamet – Criteria (PDF)
InvokametXR – Criteria (PDF)
Invokana – Criteria (PDF)
Janumet – Criteria (PDF)
JanumetXR – Criteria (PDF)
Januvia – Criteria (PDF)
Jardiance® – Criteria (PDF)
Jentadueto – Criteria (PDF)
JentaduetoXR – Criteria (PDF)
Kalydeco® – Criteria (PDF)
Kazano – Criteria (PDF)
Kevzara – Criteria (PDF)
Khedezla – Criteria (PDF)
Kombiglyze_XR – Criteria (PDF)
Korlym – Criteria (PDF)
Lantus – Criteria
Lantus Solostar – Criteria (PDF)
Latuda – Criteria (PDF)
Lazanda – Criteria (PDF)
Lenvima – Criteria (PDF)
Lescol XL – Criteria (PDF)
Letairis® – Criteria (PDF)
LevemirFlexPen – Criteria (PDF)
Levemir – Criteria (PDF)
Levitra – Criteria (PDF)
Levo-Dromoran® – Criteria (PDF)
Lidoderm – Criteria (PDF)
Linzess – Criteria (PDF)
Livalo – Criteria (PDF)
Lucemyra – Criteria (PDF)
Lyrica_CR – Criteria (PDF)
Marinol – Criteria (PDF)
Micardis HCT – Criteria (PDF)
Movantik® – Criteria (PDF)
Mydayis – Criteria (PDF)
Myrbetriq® – Criteria (PDF)
Natesto – Criteria (PDF)
Nesina – Criteria (PDF)
Novolin 70-30 – Criteria (PDF)
Novolin N – Criteria (PDF)
Novolin R – Criteria (PDF)
Novolog 70-30 FlexPen – Criteria (PDF)
Novolog 70-30 – Criteria (PDF)
NovologFlexpen – Criteria (PDF)
NovologPenfill – Criteria (PDF)
Novolog – Criteria (PDF)
Nuplazid – Criteria (PDF)
Ofev® – Criteria (PDF)
Olumiant – Criteria (PDF)
Onglyza – Criteria (PDF)
Onsolis – Criteria (PDF)
Opana – Criteria (PDF)
Opana ER® – Criteria (PDF)
Opium Tincture – Criteria (PDF)
Opsumit® – Criteria (PDF)
Oracea – Criteria (PDF)
Orfadin – Criteria (PDF)
Orkambi® – Criteria (PDF)
Oseni – Criteria (PDF)
Otezla – Criteria (PDF)
OxyContin – Criteria (PDF)
Ozempic – Criteria (PDF)
Plegridy® – Criteria (PDF)
Pomalyst® – Criteria (PDF)
Praluent – Criteria (PDF)
Precision Xtra meter – Criteria (PDF)
Precision Xtra test strips – Criteria (PDF)
Prevacid – Criteria (PDF)
Prevacid Oral Suspension– Criteria
ProAir HFA – Criteria (PDF)
Promacta® – Criteria (PDF)
Protonix – Criteria
Proventil HFA – Criteria (PDF)
Qtern – Criteria (PDF)
Qualaquin – Criteria (PDF)
QuilliChew ER – Criteria (PDF)
Quillivant XR – Criteria (PDF)
Ranbaxy (manufacturer) – Criteria (PDF)
Ranexa – Criteria (PDF)
Ravicti® – Criteria (PDF)
Rebif – Criteria (PDF)
Relistor_injection – Criteria (PDF)
Relistor_tablet – Criteria (PDF)
Repatha – Criteria (PDF)
Restasis – Criteria (PDF)
Revlimid® – Criteria (PDF)
Rexulti – Criteria (PDF)
Ritalin LA – Criteria (PDF)
Saphris – Criteria (PDF)
Savaysa – Criteria (PDF)
Savella – Criteria (PDF)
Segluromet – Criteria (PDF)
Siliq – Criteria (PDF)
Simponi® – Criteria (PDF)
Simponi Aria – Criteria  (PDF)
Solaraze – Criteria (PDF)
Soliqua – Criteria
Somavert – Criteria
Soolantra® – Criteria (PDF)
Steglatro – Criteria (PDF)
Steglujan – Criteria (PDF)
Stelara – Criteria (PDF)
Stendra – Criteria (PDF)
Striant – Criteria (PDF)
Subsys – Criteria (PDF)
Symbicort – Criteria (PDF)
Symdeko – Criteria
Symproic – Criteria (PDF)
Synjardy – Criteria (PDF)
Synjardy_XR – Criteria (PDF)
Taltz – Criteria (PDF)
Tanzeum – Criteria (PDF)
Tecfidera® – Criteria (PDF)
Testim – Criteria (PDF)
Testopel – Criteria (PDF)
Testosterone Enanthate – Criteria
Testosterone 1% Gel – Criteria
Teveten – Criteria (PDF)
Teveten HCT – Criteria (PDF)
Thalomid – Criteria (PDF)
Tirosint® – Criteria (PDF)
Toujeo – Criteria (PDF)
Tracleer® – Criteria (PDF)
Tradjenta – Criteria (PDF)
Tremfya – Criteria
Tresiba – Criteria (PDF)
Treximet – Criteria (PDF)
Trulance – Criteria (PDF)
Trulicity – Criteria (PDF)
Tymlos – Criteria (PDF)
Uloric – Criteria (PDF)
Viberzi – Criteria (PDF)
Victoza – Criteria (PDF)
Viibryd – Criteria (PDF)
Vogelxo – Criteria (PDF)
Vraylar – Criteria (PDF)
Vytorin – Criteria (PDF)
Vyvanse – Criteria (PDF)
Xarelto – Criteria (PDF)
Xermelo – Criteria (PDF)
Xeljanz – Criteria (PDF)
Xeljanz XR – Criteria (PDF)
Xhance – Criteria (PDF)
Xifaxan® – Criteria (PDF)
Xigduo_XR – Criteria (PDF)
Xiidra – Criteria (PDF)
Xultophy – Criteria
Zovirax – Criteria (PDF)
Zyflo – Criteria (PDF)
Zyflo CR – Criteria (PDF)

¿No está seguro si tiene un beneficio para medicamentos de venta con receta? ¿Necesita más información? Díganos cómo podemos ayudarle. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., al:

Área de Portland: 503-813-2000

Todas las demás áreas: 1-800-813-2000

TTY (Oregon) : 1-800-735-2900

TTY (Washington): 711 

Servicios de interpretación de idiomas: 1-800-324-8010

Los miembros de Medicare y Senior Advantage pueden llamar al Departamento de Servicios al 1-877-221-8221 (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. También puede enviarnos un mensaje seguro.

 

Reviewed by: Emily Thomas, PharmD, May 2014

NCQA content reviewed by: Tiffany Dorsey, NCQA lead, February 2014

This page was last updated: October 8, 2018, at 12 a.m. PT