Lista de medicamentos (medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos recetados disponibles de Beneficios Médicos de Kaiser Permanente Northwest (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan de salud tradicional, un plan de salud con deducible o un plan de salud con deducible alto (high deductible health plan, HDHP). Esta lista de medicamentos cubiertos además es válida para los planes KP Plus y Choice cuando usted recibe el medicamento de una farmacia de Kaiser Permanente.

Lista de medicamentos recetados disponibles de Beneficios Médicos de Kaiser Permanente Northwest (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan de salud tradicional, un plan de salud con deducible o un plan de salud con deducible alto (high deductible health plan, HDHP). Esta lista de medicamentos cubiertos además es válida para los planes KP Plus y Choice cuando usted recibe el medicamento de una farmacia de Kaiser Permanente.

Lista de medicamentos recetados disponibles del Mercado de Seguros Médicos de Oregon (Exchange) (PDF) (en inglés)
Lista de medicamentos recetados disponibles del Mercado de Seguros Médicos de Washington (Exchange) (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan del mercado de seguros médicos de Oregón o Washington.

Lista de medicamentos en el formulario de Kaiser Permanente Northwest Nivel-Fundado (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan autofinanciado (self‑funded) para empleadores.

Lista de medicamentos Medicaid de Oregon (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan de Medicaid de Oregón.

Lista de medicamentos preferidos de Apple Health (en inglés)
Use esta lista de medicamentos cubiertos si tiene un plan de Medicaid de Washington.

Lista de medicamentos (formulary) de Medicare Parte D
Use esta lista de medicamentos recetados disponibles si tiene un plan de salud Kaiser Permanente Medicare.

2024 Lista de medicamentos (formulary) de FEHB (PDF) (en inglés)
Use esta lista de medicamentos recetados disponibles si tiene un plan del FEHB ofrecido por Kaiser Permanente.

Lista de medicamentos especializados (PDF) (en inglés)
Obtenga más información sobre lo que Kaiser Permanente considera medicamentos especializados. Para obtener más información sobre si esta lista aplica a su plan, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Lista de medicamentos para 30 días (PDF) (en inglés)
Consulte una lista de medicamentos que se limitan a un suministro para 30 días cada vez que surta su receta médica.

Lista de medicamentos con un límite de cantidad (PDF) (en inglés)
Consulte una lista de medicamentos que se limitan a una cantidad máxima dentro de un cierto número de días.

Folleto de beneficios de los anticonceptivos para mujeres (PDF) (en inglés)
Obtenga más información sobre los métodos anticonceptivos o de control de la natalidad que cubre la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

El Comité de Farmacia y Terapéutica, un grupo de médicos y farmacéuticos de Kaiser Permanente, elige qué medicamentos se incluyen en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Para asegurarnos de que siempre tenga las opciones de medicamentos más efectivas, seguras y asequibles, el comité revisa con regularidad la información sobre los medicamentos nuevos y existentes. La lista de medicamentos recetados disponibles se actualiza mensualmente de acuerdo con la nueva información o cuando hay nuevos medicamentos disponibles.

Los medicamentos que no se incluyen en la lista de medicamentos recetados disponibles, conocidos como medicamentos que no se encuentran en la lista de medicamentos recetados disponibles, no están cubiertos por su plan. Si su médico decide que un medicamento que no se encuentran en la lista de medicamentos recetados disponibles es necesario para su atención, su médico puede solicitar una excepción para ese medicamento. Con una excepción, el medicamento se cubrirá conforme a su beneficio de medicamentos de venta con receta, si su plan tiene uno. Sin una excepción, se le cobrará el precio total de venta al por menor del medicamento.

La manera más efectiva para obtener una excepción a la lista de medicamentos recetados disponibles es enviar un correo electrónico seguro a su médico.

También puede comunicarse con Servicio a los Miembros enviando un formulario en línea. O bien, puede llamarnos, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., al:

Área de Portland: 1-503-813-2000
Todas las demás áreas: 1-800-813-2000 (sin costo)
TTY (Oregon) : 1-800-735-2900
TTY (Washington): 711
Servicios de interpretación de idiomas: 1-800-324-8010

Si desea un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos recetados disponibles y que su médico no considera necesario desde el punto de vista médico, puede presentar una queja formal (o, para miembros Senior Advantage y Medicare Cost, una apelación) ante Servicio a los Miembros a los números de teléfono que se mostraron anteriormente.

Ciertos medicamentos pueden necesitar una autorización previa antes de recetarse. Para obtener una lista de estos medicamentos y los criterios que se usan para recetarlos, consulte la siguiente sección. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Medicamentos que requieren autorización previa:

Abstral – Criteria (PDF) (en inglés)
Actemra IV – Criteria (PDF) (en inglés)
Actemra SC – Criteria (PDF) (en inglés)
Actiq – Criteria (PDF) (en inglés)
Actonel – Criteria (PDF) (en inglés)
Adakveo – Criteria (PDF) (en inglés)
Adbry – Criteria (PDF) (en inglés)
Adempas® – Criteria (PDF) (en inglés)
Admelog pen – Criteria (PDF) (en inglés)
Admelog vial – Criteria (PDF) (en inglés)
Adynovate – Criteria (PDF) (en inglés)
Aimovig – Criteria (PDF) (en inglés)
AirDuo Digihaler – Criteria (PDF) (en inglés)
Airsupra – Criteria (PDF) (en inglés)
Ajovy – Criteria (PDF) (en inglés)
Alprolix – Criteria (PDF) (en inglés)
Altuviiio – Criteria (PDF) (en inglés)
Alvaiz – Criteria (PDF) (en inglés)
Amjevita – Criteria (PDF) (en inglés)
Amondys 45 – Criteria (PDF) (en inglés)
Amvuttra – Criteria (PDF) (en inglés)
Androgel 1% gel – Criteria (PDF) (en inglés)
Androgel 1% pump – Criteria (PDF) (en inglés)
Androgel 1.62% gel – Criteria (PDF) (en inglés)
Angiotensin Receptor Blocker Combinations – Criteria (PDF) (en inglés)
Anoro Ellipta – Criteria (PDF) (en inglés)
Antihemophilic Factor VIII – Criteria (PDF) (en inglés)
Apidra Solostar – Criteria (PDF) (en inglés)
Apidra vial – Criteria (PDF) (en inglés)
Apretude – Criteria (PDF) (en inglés)
Aptensio XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Aptiom – Criteria (PDF) (en inglés)
Arcalyst – Criteria (PDF) (en inglés)
ArmonAir Digihaler – Criteria (PDF) (en inglés)
Arnuity Ellipta – Criteria (PDF) (en inglés)
Astagraf XL – Criteria (PDF) (en inglés)
Austedo® – Criteria (PDF) (en inglés)
Auvelity – Criteria (PDF) (en inglés)
Auvi-Q – Criteria (PDF) (en inglés)
Aveed – Criteria (PDF) (en inglés)
Avonex – Criteria (PDF) (en inglés)
Axert – Criteria (PDF) (en inglés)
Axiron – Criteria (PDF) (en inglés)
Ayvakit – Criteria (PDF) (en inglés)
Azstarys – Criteria (PDF) (en inglés)
Bafiertam – Criteria (PDF) (en inglés)
Basaglar – Criteria (PDF) (en inglés)
Beleodaq – Criteria (PDF) (en inglés)
Bevespi Aerosphere – Criteria (PDF) (en inglés)
Belsomra – Criteria (PDF) (en inglés)
Benefix - Criteria (PDF) (en inglés)
Benlysta IV – Criteria (PDF) (en inglés)
Benlysta SC – Criteria (PDF) (en inglés)
Brand Product with Generic Equivalent Available – Criteria (PDF) (en inglés)
Brand Product with Unbranded Biologic – Criteria (PDF) (en inglés)
Breo Ellipta – Criteria (PDF) (en inglés)
Breztri Aerosphere – Criteria (PDF) (en inglés)
Brilinta – Criteria (PDF) (en inglés)
Brintellix – Criteria (PDF) (en inglés)
Briviact – Criteria (PDF) (en inglés)
Bronchitol – Criteria (PDF) (en inglés)
Brukinsa – Criteria (PDF) (en inglés)
Bydureon/BCise – Criteria (PDF) (en inglés)
Byetta – Criteria (PDF) (en inglés)
Calquence – Criteria (PDF) (en inglés)
Cambia – Criteria (PDF) (en inglés)
Camzyos – Criteria (PDF) (en inglés)
Caplyta – Criteria (PDF) (en inglés)
Cequa – Criteria (PDF) (en inglés)
Cerdelga – Criteria (PDF) (en inglés)
Cibinqo – Criteria (PDF) (en inglés)
Cimzia® – Criteria (PDF) (en inglés)
Cometriq – Criteria (PDF) (en inglés)
Complera – Criteria (PDF) (en inglés)
Concerta – Criteria (PDF) (en inglés)
Condylox Gel – Criteria (PDF) (en inglés)
Copiktra – Criteria (PDF) (en inglés)
Corlanor® – Criteria (PDF) (en inglés)
Cosentyx IV – Criteria (PDF) (en inglés)
Cosentyx SC – Criteria (PDF) (en inglés)
Cotempla XR-ODT® – Criteria (PDF) (en inglés)
Crysvita – Criteria (PDF) (en inglés)
Cutaquig– Criteria (PDF) (en inglés)
Cuvitru– Criteria (PDF) (en inglés)
Daliresp – Criteria (PDF) (en inglés)
Darzalex – Criteria (PDF) (en inglés)
Darzalex Faspro – Criteria (PDF) (en inglés)
Daybue – Criteria (PDF) (en inglés)
Daytrana – Criteria (PDF) (en inglés)
Dayvigo – Criteria (PDF) (en inglés)
Delatestryl – Criteria (PDF) (en inglés)
Demser – Criteria (PDF) (en inglés)
Denavir – Criteria (PDF) (en inglés)
Depo-Testosterone – Criteria (PDF) (en inglés)
Descovy – Criteria (PDF) (en inglés)
Desoxyn – Criteria (PDF) (en inglés)
Desvenlafaxine Base by Ranbaxy – Criteria (PDF) (en inglés)
Dexilant – Criteria (PDF) (en inglés)
Diacomit – Criteria (PDF) (en inglés)
Dibenzyline – Criteria (PDF) (en inglés)
Dojolvi – Criteria (PDF) (en inglés)
Doptelet - Criteria (PDF) (en inglés)
Duaklir Pressair – Criteria (PDF) (en inglés)
Dulera – Criteria (PDF) (en inglés)
Dupixent – Criteria (PDF) (en inglés)
Dyanavel XR® – Criteria (PDF) (en inglés)
Edarbi – Criteria (PDF) (en inglés)
Edecrin – Criteria (PDF) (en inglés)
Elahere – Criteria (PDF) (en inglés)
Elevidys – Criteria (PDF) (en inglés)
Eliquis – Criteria (PDF) (en inglés)
Elmiron – Criteria (PDF) (en inglés)
Eloctate - Criteria (PDF) (en inglés)
Emflaza® – Criteria (PDF) (en inglés)
Emgality – Criteria (PDF) (en inglés)
Empaveli – Criteria (PDF) (en inglés)
Emverm – Criteria (PDF) (en inglés)
Enbrel – Criteria (PDF) (en inglés)
Endari – Criteria (PDF) (en inglés)
Enhertu – Criteria (PDF) (en inglés)
Enspryng - Criteria (PDF) (en inglés)
Entresto® – Criteria (PDF) (en inglés)
Entyvio – Criteria (PDF) (en inglés)
Epidiolex – Criteria (PDF) (en inglés)
EpiPen – Criteria (PDF) (en inglés)
Eprontia – Criteria (PDF) (en inglés)
Erivedge – Criteria (PDF) (en inglés)
Erleada – Criteria (PDF) (en inglés)
Estring – Criteria (PDF) (en inglés)
Eucrisa – Criteria (PDF) (en inglés)
Evekeo – Criteria (PDF) (en inglés)
Evkeeza – Criteria (PDF) (en inglés)
Evrysdi – Criteria (PDF) (en inglés)
Evzio – Criteria (PDF) (en inglés)
Exalgo ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Exondys 51 – Criteria (PDF) (en inglés)
Fabhalta - Criteria (PDF) (en inglés)
Fanapt – Criteria (PDF) (en inglés)
Farxiga – Criteria (PDF) (en inglés)
Fasenra – Criteria (PDF) (en inglés)
Febuxostat – Criteria (PDF) (en inglés)
Fentora – Criteria (PDF) (en inglés)
Fetzima – Criteria (PDF) (en inglés)
Fiasp – Criteria (PDF) (en inglés)
Fintepla – Criteria (PDF) (en inglés)
Firmagon – Criteria (PDF) (en inglés)
Flector Patch – Criteria (PDF) (en inglés)
Fleqsuvy – Criteria (PDF) (en inglés)
Fluvastatin – Criteria (PDF) (en inglés)
Folotyn – Criteria (PDF) (en inglés)
Forfivo XL – Criteria (PDF) (en inglés)
Fortamet – Criteria (PDF) (en inglés)
Forteo – Criteria (PDF) (en inglés)
Fortesta – Criteria (PDF) (en inglés)
Fotivda – Criteria (PDF) (en inglés) 
Frovatriptan – Criteria (PDF) (en inglés)
Fulphila – Criteria (PDF) (en inglés)
Fycompa – Criteria (PDF) (en inglés)
Fylnetra - Criteria (PDF) (en inglés)
Gattex – Criteria (PDF) (en inglés)
Gemtesa – Criteria (PDF) (en inglés)
Givlaari – Criteria (PDF) (en inglés)
Glumetza – Criteria (PDF) (en inglés)
Glyxambi – Criteria (PDF) (en inglés)
Gocovri – Criteria (PDF) (en inglés)
Gralise – Criteria (PDF) (en inglés)
Hemlibra – Criteria (PDF) (en inglés)
Hetlioz® – Criteria (PDF) (en inglés)
HP Acthar – Criteria (PDF) (en inglés)
Horizant – Criteria (PDF) (en inglés)
Humira – Criteria (PDF) (en inglés)
Humulin R U-500/KWIKPen – Criteria (PDF) (en inglés)
Humulin R U-500 vial – Criteria (PDF) (en inglés)
Hydrocodone bitartrate extended release – Criteria (PDF) (en inglés)
Hydromorphone sustained release – Criteria (PDF) (en inglés)
Hyqvia – Criteria (PDF) (en inglés)
Hysingla ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Ibrance – Criteria (PDF) (en inglés)
Ibsrela – Criteria (PDF) (en inglés)
Iclusig – Criteria (PDF) (en inglés)
Idelvion – Criteria (PDF) (en inglés)
Ilaris – Criteria (PDF) (en inglés)
Ilumya – Criteria (PDF) (en inglés)
Imbruvica – Criteria (PDF) (en inglés)
Imcivree – Criteria (PDF) (en inglés)
Imvexxy – Criteria (PDF) (en inglés)
Inbrija – Criteria (PDF) (en inglés)
Ingrezza – Criteria (PDF) (en inglés)
InPen smart insulin pen – Criteria (PDF) (en inglés)
Inrebic – Criteria (PDF) (en inglés)
Intermezzo – Criteria (PDF) (en inglés)
Intrarosa – Criteria (PDF) (en inglés)
Invokamet – Criteria (PDF) (en inglés)
InvokametXR – Criteria (PDF) (en inglés)
Invokana – Criteria (PDF) (en inglés)
Istodax – Criteria (PDF) (en inglés)
Ixinity – Criteria (PDF) (en inglés)
Janumet – Criteria (PDF) (en inglés)
Janumet XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Januvia – Criteria (PDF) (en inglés)
Jardiance® – Criteria (PDF) (en inglés)
Jaypirca – Criteria (PDF) (en inglés)
Jelmyto – Criteria (PDF) (en inglés)
Jentadueto – Criteria (PDF) (en inglés)
Jentadueto XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Joenja – Criteria (PDF) (en inglés)
Jornay PM – Criteria (PDF) (en inglés)
Jynarque – Criteria (PDF) (en inglés)
Kalydeco® – Criteria (PDF) (en inglés)
Katerzia – Criteria (PDF) (en inglés)
Kazano – Criteria (PDF) (en inglés)
Kerendia – Criteria (PDF) (en inglés)
Kesimpta – Criteria (PDF) (en inglés)
Keveyis – Criteria (PDF) (en inglés)
Kevzara – Criteria (PDF) (en inglés)
Keytruda – Criteria (PDF) (en inglés)
Khedezla – Criteria (PDF) (en inglés)
Kineret – Criteria (PDF) (en inglés)
Kombiglyze XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Korlym – Criteria (PDF) (en inglés)
Koselugo – Criteria (PDF) (en inglés)
Krazati – Criteria (PDF) (en inglés)
Krystexxa – Criteria (PDF) (en inglés)
Kuvan – Criteria (PDF) (en inglés)
Kynmobi – Criteria (PDF) (en inglés)
Lantus – Criteria (PDF) (en inglés)
Lantus Solostar – Criteria (PDF) (en inglés)
Lazanda – Criteria (PDF) (en inglés)
Lenvima – Criteria (PDF) (en inglés)
Lescol XL – Criteria (PDF) (en inglés)
Levemir FlexPen – Criteria (PDF) (en inglés)
Levemir – Criteria (PDF) (en inglés)
Levitra – Criteria (PDF) (en inglés)
Levo-Dromoran® – Criteria (PDF) (en inglés)
Leqembi – Criteria (PDF) (en inglés)
Linzess – Criteria (PDF) (en inglés)
Litfulo – Criteria (PDF) (en inglés)
Livalo – Criteria (PDF) (en inglés)
Livtencity – Criteria (PDF) (en inglés)
Lumakras – Criteria (PDF) (en inglés)
Lumizyme – Criteria (PDF) (en inglés)
Lupkynis – Criteria (PDF) (en inglés)
Lonhala Magnair – Criteria (PDF) (en inglés)
Lorbrena – Criteria (PDF) (en inglés)
Lybalvi – Criteria (PDF) (en inglés)
Lynparza – Criteria (PDF) (en inglés)
Lyrica CR – Criteria (PDF) (en inglés)
Lyumjev – Criteria (PDF) (en inglés)
Lyvispah - Criteria (PDF) (en inglés)
Marinol – Criteria (PDF) (en inglés)
Mavenclad – Criteria (PDF) (en inglés)
Mayzent – Criteria (PDF) (en inglés)
Miebo – Criteria (PDF) (en inglés)
Monjuvi – Criteria (PDF) (en inglés)
Motegrity – Criteria (PDF) (en inglés)
Mounjaro – Criteria (PDF) (en inglés)
Movantik® – Criteria (PDF) (en inglés)
Mycapssa – Criteria (PDF) (en inglés)
Mydayis – Criteria (PDF) (en inglés)
Myrbetriq® – Criteria (PDF) (en inglés)
Natesto – Criteria (PDF) (en inglés)
Nayzilam – Criteria (PDF) (en inglés)
Nesina – Criteria (PDF) (en inglés)
Neulasta – Criteria (PDF) (en inglés)
Neupogen prefilled syringe – Criteria (PDF) (en inglés)
Neupogen vial – Criteria (PDF) (en inglés)
Nexium packet – Criteria (PDF) (en inglés)
Nexletol – Criteria (PDF) (en inglés)
Nexlizet – Criteria (PDF) (en inglés)
Nexviazyme – Criteria (PDF) (en inglés)
Ninlaro – Criteria (PDF) (en inglés)
Nityr – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolin 70-30 – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolin N – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolin R – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolog 70-30 FlexPen – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolog 70-30 – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolog Flexpen – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolog Penfill – Criteria (PDF) (en inglés)
Novolog – Criteria (PDF) (en inglés)
Nplate – Criteria (PDF) (en inglés)
Nubeqa – Criteria (PDF) (en inglés)
Nucala – Criteria (PDF) (en inglés)
Nucynta ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Nuplazid – Criteria (PDF) (en inglés)
Nurtec – Criteria (PDF) (en inglés)
Nyvepria – Criteria (PDF) (en inglés)
Ocaliva – Criteria (PDF) (en inglés)
Ocrevus – Criteria (PDF) (en inglés)
Odomzo – Criteria (PDF) (en inglés)
Ofev® – Criteria (PDF) (en inglés)
Ogsiveo – Criteria (PDF) (en inglés)
Olumiant 1mg & 2mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Olumiant 4mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Omeprazole suspension – Criteria (PDF) (en inglés)
Omnipod Classic – Criteria (PDF) (en inglés)
Omnipod DASH – Criteria (PDF) (en inglés)
Omnipod 5 – Criteria (PDF) (en inglés)
Onglyza – Criteria (PDF) (en inglés)
Onpattro – Criteria (PDF) (en inglés)
Onsolis – Criteria (PDF) (en inglés)
Onureg – Criteria (PDF) (en inglés)
Opana – Criteria (PDF) (en inglés)
Opana ER® – Criteria (PDF) (en inglés)
Opium Tincture – Criteria (PDF) (en inglés)
Opsumit® – Criteria (PDF) (en inglés)
Opzelura – Criteria (PDF) (en inglés)
Oracea – Criteria (PDF) (en inglés)
Orencia – Criteria (PDF) (en inglés)
Orfadin – Criteria (PDF) (en inglés)
Orgovyx – Criteria (PDF) (en inglés)
Orkambi® – Criteria (PDF) (en inglés)
Orladeyo – Criteria (PDF) (en inglés)
Orserdu – Criteria (PDF) (en inglés)
Oseni – Criteria (PDF) (en inglés)
Osphena– Criteria (PDF) (en inglés)
Otezla – Criteria (PDF) (en inglés)
Oxbryta – Criteria (PDF) (en inglés)
Oxervate – Criteria (PDF) (en inglés)
Oxlumo – Criteria (PDF) (en inglés)
OxyContin – Criteria (PDF) (en inglés)
Ozempic – Criteria (PDF) (en inglés)
Ozobax DS - Criteria (PDF) (en inglés)
Padcev – Criteria (PDF) (en inglés)
Palynziq – Criteria (PDF) (en inglés)
Pemazyre – Criteria (PDF) (en inglés)
Piqray – Criteria (PDF) (en inglés)
Plegridy® – Criteria (PDF) (en inglés)
Polivy – Criteria (PDF) (en inglés)
Pomalyst® – Criteria (PDF) (en inglés)
Ponvory – Criteria (PDF) (en inglés)
Poteligeo – Criteria (PDF) (en inglés) 
Praluent – Criteria (PDF) (en inglés)
Precision Xtra meter – Criteria (PDF) (en inglés)
Precision Xtra test strips – Criteria (PDF) (en inglés)
Prevymis – Criteria (PDF) (en inglés)
ProAir Digihaler – Criteria (PDF) (en inglés)
ProAir RespiClick – Criteria (PDF) (en inglés)
Promacta® – Criteria (PDF) (en inglés)
Protonix Oral Suspension – Criteria (PDF) (en inglés)
Provenge – Criteria (PDF) (en inglés)
Pyrukynd – Criteria (PDF) (en inglés)
Qalsody – Criteria (PDF) (en inglés)
Qbrexza – Criteria (PDF) (en inglés)
Qelbree – Criteria (PDF) (en inglés)
Qinlock – Criteria (PDF) (en inglés)
Qtern – Criteria (PDF) (en inglés)
Qualaquin – Criteria (PDF) (en inglés)
Qudexy XR – Criteria (PDF) (en inglés)
QuilliChew ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Quillivant XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Qulipta – Criteria (PDF) (en inglés)
Quviviq - Criteria (PDF) (en inglés)
QVAR RediHaler – Criteria (PDF) (en inglés)
Radicava – Criteria (PDF) (en inglés)
Ranbaxy (manufacturer) – Criteria (PDF) (en inglés)
Ravicti® – Criteria (PDF) (en inglés)
Rebif – Criteria (PDF) (en inglés)
Rebinyn – Criteria (PDF) (en inglés)
Reblozyl – Criteria (PDF) (en inglés)
Rebyota – Criteria (PDF) (en inglés)
Relistor injection – Criteria (PDF) (en inglés)
Relistor tablet – Criteria (PDF) (en inglés)
Relyvrio – Criteria (PDF) (en inglés)
Repatha – Criteria (PDF) (en inglés)
Restasis – Criteria (PDF) (en inglés)
Revlimid® – Criteria (PDF) (en inglés)
Rexulti – Criteria (PDF) (en inglés)
Reyvow – Criteria (PDF) (en inglés)
Rezdiffra - Criteria (PDF) (en inglés)
Rezvoglar KWIKPen – Criteria (PDF) (en inglés)
Rinvoq 15mg ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Rinvoq 30mg ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Rinvoq 45mg ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Rixubis – Criteria (PDF) (en inglés)
Roszet – Criteria (PDF) (en inglés)
Rybelsus – Criteria (PDF) (en inglés)
Rybrevant – Criteria (PDF) (en inglés)
Samsca – Criteria (PDF) (en inglés)
Saphnelo – Criteria (PDF) (en inglés)
Sarclisa – Criteria (PDF) (en inglés)
Savaysa – Criteria (PDF) (en inglés)
Savella – Criteria (PDF) (en inglés)
Saxenda – Criteria (PDF) (en inglés)
Scemblix – Criteria (PDF) (en inglés)
Scenesse – Criteria (PDF) (en inglés)
Segluromet – Criteria (PDF) (en inglés)
Siliq – Criteria (PDF) (en inglés)
Simponi 50mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Simponi 100mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Simponi Aria – Criteria (PDF) (en inglés)
Skyclarys – Criteria (PDF) (en inglés)
Skyrizi 150mg/mL – Criteria (PDF) (en inglés) 
Skyrizi 180mg/1.2mL & 360mg/2.4mL – Criteria (PDF) (en inglés) 
Skyrizi IV – Criteria (PDF) (en inglés)
Soliqua – Criteria (PDF) (en inglés)
Soliris – Criteria (PDF) (en inglés)
Somavert – Criteria (PDF) (en inglés)
Soolantra® – Criteria (PDF) (en inglés)
Sotyktu – Criteria (PDF) (en inglés)
Spinraza – Criteria (PDF) (en inglés)
Spravato – Criteria (PDF) (en inglés)
Sprycel – Criteria (PDF) (en inglés)
Steglatro – Criteria (PDF) (en inglés)
Steglujan – Criteria (PDF) (en inglés)
Stelara IV – Criteria (PDF) (en inglés)
Stelara SQ – Criteria (PDF) (en inglés)
Stendra – Criteria (PDF) (en inglés)
Stribild – Criteria (PDF) (en inglés)
Subsys – Criteria (PDF) (en inglés)
Sunosi – Criteria (PDF) (en inglés)
Sutab – Criteria (PDF) (en inglés)
Symdeko – Criteria (PDF) (en inglés)
Symproic – Criteria (PDF) (en inglés)
Synjardy – Criteria (PDF) (en inglés)
Synjardy XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Tabloid – Criteria (PDF) (en inglés)
Tabrecta – Criteria (PDF) (en inglés)
Takhzyro – Criteria (PDF) (en inglés)
Taltz – Criteria (PDF) (en inglés)
Targretin – Criteria (PDF) (en inglés)
Tasigna – Criteria (PDF) (en inglés)
Tavneos – Criteria (PDF) (en inglés)
Tazverik – Criteria (PDF) (en inglés)
Tecartus – Criteria (PDF) (en inglés)
Tecvayli – Criteria (PDF) (en inglés)
Tepezza – Criteria (PDF) (en inglés)
Tepmetko – Criteria (PDF) (en inglés)
Testim – Criteria (PDF) (en inglés)
Tezspire – Criteria (PDF) (en inglés)
Thalomid – Criteria (PDF) (en inglés)
Tirosint® – Criteria (PDF) (en inglés)
Toujeo – Criteria (PDF) (en inglés)
Tradjenta – Criteria (PDF) (en inglés)
Trelegy Ellipta – Criteria (PDF) (en inglés)
Tremfya – Criteria (PDF) (en inglés)
Tresiba – Criteria (PDF) (en inglés)
Treximet – Criteria (PDF) (en inglés)
Trijardy XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Trikafta – Criteria (PDF) (en inglés)
Trintellix – Criteria (PDF) (en inglés)
Trodelvy – Criteria (PDF) (en inglés)
Trokendi XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Trulance – Criteria (PDF) (en inglés)
Trulicity – Criteria (PDF) (en inglés)
Tukysa – Criteria (PDF) (en inglés)
Turalio – Criteria (PDF) (en inglés)
Tymlos – Criteria (PDF) (en inglés)
Tyrvaya – Criteria (PDF) (en inglés)
Tzield – Criteria (PDF) (en inglés)
Ubrelvy – Criteria (PDF) (en inglés)
Udenyca – Criteria (PDF) (en inglés)
Ultomiris – Criteria (PDF) (en inglés)
Uptravi – Criteria (PDF) (en inglés)
Utibron Neohaler – Criteria (PDF) (en inglés)
Valtoco – Criteria (PDF) (en inglés)
Vascepa – Criteria (PDF) (en inglés)
Veozah – Criteria (PDF) (en inglés)
Vemlidy – Criteria (PDF) (en inglés)
Venclexta – Criteria (PDF) (en inglés)
VePesid – Criteria (PDF) (en inglés)
Verzenio – Criteria (PDF) (en inglés)
Viberzi – Criteria (PDF) (en inglés)
Victoza – Criteria (PDF) (en inglés)
Vigabatrin – Criteria (PDF) (en inglés)
Viltepso – Criteria (PDF) (en inglés)
Vitrakvi – Criteria (PDF) (en inglés)
Vogelxo – Criteria (PDF) (en inglés)
Vowst – Criteria (PDF) (en inglés)
Voxzogo – Criteria (PDF) (en inglés)
Vumerity – Criteria (PDF) (en inglés)
Vraylar – Criteria (PDF) (en inglés)
Vtama – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyepti – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyjuvek – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyndamax/Vyndaqel – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyondys 53 – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyvanse – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyvanse chewable – Criteria (PDF) (en inglés)
Vyvgart – Criteria (PDF) (en inglés)
Wakix – Criteria (PDF) (en inglés)
Wegovy – Criteria (PDF) (en inglés)
Welireg – Criteria (PDF) (en inglés)
Winlevi – Criteria (PDF) (en inglés)
Xarelto 2.5mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xarelto 10mg/15mg/20mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xcopri – Criteria (PDF) (en inglés)
Xdemvy – Criteria (PDF) (en inglés)
Xermelo – Criteria (PDF) (en inglés)
Xeljanz IR 5mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xeljanz IR 10mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xeljanz oral solution – Criteria (PDF) (en inglés)
Xeljanz XR 11mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xeljanz XR 22mg – Criteria (PDF) (en inglés)
Xelstrym – Criteria (PDF) (en inglés)
Xembify – Criteria (PDF) (en inglés)
Xhance – Criteria (PDF) (en inglés)
Xifaxan – Criteria (PDF) (en inglés)
Xigduo XR – Criteria (PDF) (en inglés)
Xiidra – Criteria (PDF) (en inglés)
Xtampza ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Xtandi – Criteria (PDF) (en inglés)
Xolair – Criteria (PDF) (en inglés)
Xospata – Criteria (PDF) (en inglés)
Xpovio – Criteria (PDF) (en inglés)
Xultophy – Criteria (PDF) (en inglés)
Xyrem – Criteria (PDF) (en inglés)
Xywav – Criteria (PDF) (en inglés)
Ycanth – Criteria (PDF) (en inglés)
Yupelri – Criteria (PDF) (en inglés)
Zepbound – Criteria (PDF) (en inglés)
Zeposia - Criteria (PDF) (en inglés)
Zepzelca – Criteria (PDF) (en inglés)
Ziextenzo – Criteria (PDF) (en inglés)
Zipsor – Criteria (PDF) (en inglés)
Zohydro ER – Criteria (PDF) (en inglés)
Zituvimet - Criteria (PDF) (en inglés)
Zituvio - Criteria (PDF) (en inglés)
Zokinvy – Criteria (PDF) (en inglés)
Zoladex – Criteria (PDF) (en inglés)
Zolgensma – Criteria (PDF) (en inglés)
Zomig nasal spray – Criteria (PDF) (en inglés)
Zonisade – Criteria (PDF) (en inglés)
Zorvolex – Criteria (PDF) (en inglés)
Zoryve – Criteria (PDF) (en inglés)
Ztalmy – Criteria (PDF) (en inglés)
Zurzuvae – Criteria (PDF) (en inglés)
Zyflo – Criteria (PDF) (en inglés)
Zyflo CR – Criteria (PDF) (en inglés)
Zykadia – Criteria (PDF) (en inglés)
Zynlonta – Criteria (PDF) (en inglés)

Ciertos medicamentos pueden necesitar una autorización previa antes de recetarse. Para obtener una lista de estos medicamentos y los criterios que se usan para recetarlos, consulte la siguiente sección. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Medicamentos que requieren autorización previa:

All PA Guidelines (PDF) (en inglés)