¿Cómo funciona el seguro médico?

por Kaiser Permanente  | October 6, 2025

La información sobre el seguro médico puede resultar confusa. Tanto si ha empezado un trabajo nuevo o se ha mudado a otra ciudad como si, simplemente, llegó la hora de escoger un plan, puede parecer que es mucha la información por descifrar. Si este es su caso, no es el único: en una encuesta, casi la mitad de las personas afirman no entender del todo su cobertura y un tercio no sabe con certeza qué costos cubre su plan.¹ 

Entonces, ¿cómo funciona el seguro médico? Cuando usted compra un plan de salud, paga un costo mensual llamado “prima”. Luego, el plan le ayuda a pagar la atención cubierta: desde consultas de atención preventiva y medicamentos recetados hasta pruebas, cuidados en el hospital y servicios de emergencia.

Es importante que elija la cobertura apropiada. Esta guía explica los tipos de planes, qué se cubre y cuáles son los costos y, además, incluye pasos claros para elegir y usar un plan que se ajuste a su presupuesto. Con esta información, sentirá más seguridad a la hora de comparar opciones.

¿Por qué necesito un seguro médico?

Si, en general, es una persona sana, tal vez se pregunte si realmente necesita una cobertura. El seguro médico le ayuda a:

• Proteger su presupuesto. Una fractura de muñeca o una cirugía de apéndice pueden costar miles de dólares. Con un plan, usted pagará su parte del costo hasta el gasto máximo de bolsillo, y el plan pagará el resto.
• Recibir atención preventiva. Muchos servicios preventivos se cubren sin costo adicional cuando acude a médicos de la red; por ejemplo, revisiones médicas anuales, vacunas y pruebas de detección.
• Obtener atención más rápido. Un médico de atención primaria le brinda ayuda y orientación con sus cuidados, desde consejos el mismo día hasta referencias.
• Acceder a herramientas y beneficios. Muchos planes incluyen atención virtual, programas para el bienestar y descuentos en acondicionamiento físico que le ayudarán a mantener el rumbo.

No importa en qué etapa de la vida se encuentre, es importante que tenga cobertura, ya que le permitirá evitar facturas costosas y recibir atención preventiva de manera más fácil.

¿Qué cubre el seguro médico?

La mayoría de los planes de seguro médico ayudan a pagar la atención preventiva, que permite mantenerse saludable y detectar problemas a tiempo. También pagan la atención médica, como consultas, pruebas, cuidados en el hospital y atención de emergencia. La cobertura y los costos pueden variar según el plan y el centro; por eso, revise siempre la información detallada en los documentos del plan.

¿Cómo funcionan los diferentes planes de salud?

Los planes de salud varían en cómo obtiene atención, qué reglas debe seguir y cómo comparte los costos con la compañía de seguros. El plan que elija puede determinar sus costos mensuales, a qué médicos puede acudir y si necesita una referencia para ciertos servicios.

Algunos tipos de planes comunes son:

• Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): atención de médicos y hospitales que trabajan con su plan. Por lo general, debe escoger un médico de atención primaria y obtener una referencia para acudir a un especialista. En la mayoría de los casos, la atención de emergencia se cubre aunque reciba servicios fuera del plan.
• Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): más flexibilidad para acudir a especialistas sin referencia. También puede acudir a médicos que no trabajen con su plan, pero generalmente pagará más. En la mayoría de los casos, la atención de emergencia se cubre aunque reciba servicios fuera del plan.
• Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO): atención de médicos y hospitales que trabajen con su plan. Por lo general, no se necesitan referencias.
• Punto de servicio (Point of Service, POS): una combinación de las características de los planes de HMO y de PPO.

Obtenga información sobre los planes de HMO y de PPO y en qué se diferencian.

¿Qué son los niveles de metal?
Los 4 niveles de metal son niveles de cobertura que suelen usarse para los planes del mercado de seguros médicos. Muestran cómo se dividen los costos promedio entre usted y el plan. No son tipos de planes y no miden la calidad de la atención.

¿En qué se diferencian los niveles?
Una vez que alcance su deducible, esto es lo que paga cada nivel de cobertura.² Mientras más alta sea la prima mensual, más pagará el plan cuando usted obtenga atención.

• Los planes del nivel Bronze, por lo general, tienen las primas mensuales más bajas, y los deducibles y gastos de bolsillo más altos. Usted paga el 40 % y el plan, el 60 %.
• Los planes del nivel Silver tienen primas mensuales, deducibles y gastos de bolsillo moderados. Usted paga el 30 % y el plan, el 70 %.
• Los planes del nivel Gold tienen mayores primas mensuales, pero menores deducibles y costos cuando obtiene atención. Usted paga el 20 % y el plan, el 80 %.
• Los planes del nivel Platinum tienen las primas mensuales más altas, pero los deducibles y costos más bajos cuando obtiene atención. Usted paga el 10 % y el plan, el 90 %.

¿Cómo funcionan los costos del plan de salud?

Conocer los principales tipos de costos del plan de salud puede ayudarle a crear un presupuesto y planificar la atención.

• La prima es lo que paga cada mes para mantener la cobertura.
• El deducible es lo que paga por la atención cubierta antes de que el plan pague más.
• El copago es un monto fijo en dólares que debe pagar por un servicio o medicamento cubierto.
• El coseguro es la parte del costo que le corresponde pagar por un servicio cubierto. Suele ser un porcentaje.
• El gasto máximo de bolsillo es el monto máximo que pagará en un año por la atención cubierta. Una vez que lo alcance, el plan pagará el 100 % de la mayoría de los servicios cubiertos.

Por ejemplo, si con su plan una prueba de laboratorio cuesta $100:

• Antes de alcanzar el deducible, usted pagará $100 (la totalidad del costo), a menos que el plan cubra el servicio sin deducible.
• Después de alcanzar el deducible, si su coseguro es del 20 %, usted pagará $20 y el plan, $80.

• Empiece con las primas. Multiplique su prima mensual por 12.
• Sume la atención que probablemente reciba. Tenga en cuenta las consultas de rutina, los medicamentos recetados o las terapias. Conozca las diferencias entre los tipos de costos de las consultas médicas.
• Prepárese para lo inesperado. Reserve dinero por si requiere atención imprevista; por ejemplo, si se fractura un hueso, acude a la sala de emergencias o deben hacerle una cirugía no planificada. Destínelo al deducible y a la parte de los costos que le corresponda pagar.
• Use cuentas con ventajas impositivas. Aprenda cómo usar una cuenta de gastos flexibles (flexible spending account, FSA) o una cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA), que le permiten cubrir algunos de sus costos.
• Consulte los documentos del plan para conocer con exactitud los costos y la cobertura.

¿Cuál es la diferencia entre obtener atención dentro y fuera de la red?

Cada plan tiene una red de médicos, laboratorios, hospitales y otros proveedores con los que trabaja. Por lo general, pagará menos cuando elija un médico o un centro de la red. Con algunos planes, debe elegir un médico de atención primaria y obtener una referencia antes de acudir a un especialista.

Si obtiene atención fuera de la red (excepto en casos de emergencia), es posible que deba pagar más o que su plan no cubra el costo.

Conozca más sobre las diferencias entre obtener atención dentro y fuera de la red.

• Las referencias le permiten acceder a atención especializada cuando el plan requiere que un médico de atención primaria coordine sus cuidados.
• La autorización previa se requiere cuando el plan revisa ciertos servicios antes de que usted los obtenga con el fin de confirmar la cobertura.

En los documentos del plan, se explica cuándo se necesitan estos pasos y cómo funcionan.

¿Cuándo y cómo puedo obtener cobertura de salud?

Puede inscribirse para obtener cobertura durante el periodo de inscripción abierta, que tiene lugar una vez al año. Si tiene un evento calificado de vida; por ejemplo, si perdió la cobertura, se mudó, se casó, tuvo un bebé, o cumplió 26 años y dejó de ser parte del plan de sus padres, tal vez pueda inscribirse durante un periodo de inscripción especial.

Algunas de las maneras de obtener cobertura son:

• A través del trabajo: es posible que su empleador ofrezca varias opciones de planes.
• Por su cuenta: las personas y las familias pueden comprar planes y escoger el que mejor se adapte a ellas.
• Mediante programas públicos: según sus ingresos y el tamaño de su familia, tal vez cumpla con los requisitos para Medicaid o el Children’s Health Insurance Program (CHIP). Estos programas aceptan solicitudes durante todo el año.
• Durante la transición entre un empleo y otro: quizás pueda pagar la totalidad de la prima para mantener el plan de su trabajo anterior por un cierto tiempo conforme a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) mientras compara otras opciones.

¿Cómo elijo un plan de seguro médico?

Elegir un plan puede parecer abrumador. Casi 3 de cada 4 personas adultas con seguro sienten preocupación por poder pagar la atención médica, incluidos los gastos de bolsillo y los medicamentos.³

Factores que le ayudarán a escoger un plan de salud

• Presupuesto: defina su presupuesto y considere el costo de la prima y de lo que pagará cuando obtenga atención.
• Médicos y centros: verifique si los médicos, laboratorios y hospitales a los que acude forman parte de la red.
• Medicamentos: vea si la lista de medicamentos cubiertos del plan incluye los que usted toma.
• Conveniencia: consulte las opciones de atención virtual y herramientas disponibles.
• Cambios en la vida: si tiene pensado mudarse, cambiar de trabajo o tener un bebé, considere la flexibilidad y los costos del plan.

¿Qué nivel de cobertura debo elegir?

• Los planes del nivel Bronze son una buena opción para quienes rara vez necesitan atención y desean pagar una factura mensual más baja. Las primas son menores, pero los costos al recibir atención son mayores.
• Los planes del nivel Silver son apropiados para quienes prefieren un equilibrio, ya que ofrecen primas mensuales moderadas y costos moderados en las consultas.
• Los planes de los niveles Gold y Platinum podrían ser la opción correcta para quienes reciben atención con mayor frecuencia o desean costos más predecibles. Pagará más cada mes, pero menos cuando obtenga atención.
• Los planes con deducible alto con una cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA) pueden ayudar a quienes quieren ahorrar dinero antes de impuestos y reservar fondos para costos de salud en el futuro.

Si elige un plan ofrecido por su empleador

Use la información de este artículo cuando considere sus opciones. Sepa qué preguntas hacerle a su empleador sobre la cobertura.

¿Cómo uso mi plan de salud?

Una vez que se inscriba, para aprovechar su cobertura al máximo, use las herramientas en línea del plan, elija los proveedores apropiados y sepa dónde recibir atención.

• Elija un médico de atención primaria si su plan lo requiere.
• Use el sitio web o la aplicación del plan para programar consultas, volver a surtir medicamentos y obtener atención virtual.
• Sepa adónde ir. Elija atención primaria para cuestiones de rutina; busque atención de urgencia para condiciones que no sean de emergencia, pero requieran atención médica sin demora, y acuda a la sala de emergencias para condiciones que requieran atención médica inmediata a fin de prevenir daños graves en su salud.
• Revise la Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) después de una consulta para saber qué cobertura brindó el plan por el servicio. Este documento no es una factura.

Cómo entender los documentos del plan

• El Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage) ofrece una descripción general de la cobertura y los costos comunes.
• La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) explica los beneficios, los límites, las exclusiones, las referencias y las autorizaciones.
• La lista de medicamentos cubiertos incluye los medicamentos que tienen cobertura e indica si debe seguir algún paso, como los requisitos de terapia escalonada (reglas que exigen que primero pruebe un medicamento de menor costo) o autorización previa.

Obtenga más información sobre cómo leer los documentos del plan.

Conceptos básicos sobre la farmacia

• Medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos suelen costar menos y funcionan igual que los de marca cubiertos por el plan.
• Niveles. Los planes suelen agrupar los medicamentos en niveles con diferentes copagos o coseguros.
• Maneras de surtir medicamentos. Tal vez pueda usar el servicio de pedido por correo o acudir a una farmacia minorista de la red.

Beneficios que puede incluir su plan

Muchos planes también incluyen beneficios adicionales, como maneras convenientes de obtener atención en persona o en línea, aplicaciones de autocuidado y para la salud mental, programas para un estilo de vida saludable y descuentos en acondicionamiento físico.

¿Tengo que pagar algo por la atención preventiva?

Muchos servicios preventivos se cubren sin costo adicional cuando acude a médicos de la red. En los documentos del plan, se indica qué está incluido.

¿Se restablecen los deducibles?

La mayoría de los planes restablecen sus deducibles cada año del plan. Verifique la fecha de inicio de su plan y si se aplican deducibles aparte para la atención médica y los medicamentos recetados.

¿Qué pasa si tengo 2 planes de salud?

Si cuenta con cobertura de 2 planes (por ejemplo, su propio plan y el de sus padres), uno pagará primero y el otro quizás pague parte del monto restante. Esto se llama “coordinación de beneficios”. En los documentos del plan se explica cómo funciona.

¿Qué debo hacer si noto algo raro?

La Explicación de Beneficios muestra el costo de la consulta, cuánto pagó el plan y cuánto podría tener que pagar usted. Si algo parece incorrecto, comuníquese con su plan o con la oficina de facturación del proveedor, y tenga a la mano la Explicación de Beneficios y la factura. En los documentos del plan, se explica cómo apelar una decisión sobre la cobertura.

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