Lista de medicamentos recetados disponibles e información sobre farmacias 2024

La lista completa de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos de la Parte D que cubre nuestro plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos de Kaiser Permanente elige los medicamentos. También incluye medicamentos requeridos por Medicare. 

Nuestro plan generalmente cubre todos los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos recetados disponibles si:

• Su plan de beneficios incluye la cobertura de los medicamentos de venta con receta de la Parte D.
  
• El medicamento es necesario desde el punto de vista médico. 
• Un médico de Kaiser Permanente o un médico afiliado escribe su receta médica.
• Su receta médica se surte en una farmacia de Kaiser Permanente o en una farmacia afiliada.
• Se siguen las otras reglas del plan. 

Cubrimos tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos

¿Cómo descargo o imprimo la lista de medicamentos recetados disponibles?

Haga clic en alguno de los siguientes enlaces para ver nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Puede guardar el documento en su computadora e imprimir las páginas que elija.

• La siguiente lista de medicamentos recetados disponibles se aplica a los planes Senior Advantage (HMO).
  Lista completa de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente para los planes HMO (actualizado 11/26/24) (PDF)
• La siguiente lista de medicamentos recetados disponibles se aplica al plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP) en los siguientes condados: Fresno, Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Mateo y Santa Clara.
  Lista completa de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D‑SNP) (actualizado 11/26/24) (PDF)
• La siguiente lista de medicamentos recetados disponibles se aplica a los planes Senior Advantage Medicare Medi‑Cal (HMO D-SNP) en los siguientes condados: Alameda, Amador, Contra Costa, El Dorado, Kern, Marin, Mariposa, Napa, Placer, San Francisco, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Tulare, Ventura, Yolo y Yuba.
  Lista completa de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente para los planes Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP) (actualizado 11/26/24) (PDF)

Estas listas de medicamentos recetados disponibles están vigentes a partir de diciembre de 2024.

¿Cómo encuentro mi medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles?

Hay 2 maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles:

• Por categoría: Los medicamentos están agrupados por condición médica. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar enfermedades cardíacas aparecen en la categoría “Cardiovascular drugs” (Medicamentos cardiovasculares).
• Por orden alfabético: Los medicamentos aparecen en orden alfabético en la sección “Index of drugs” (Índice de medicamentos) de la lista de medicamentos recetados disponibles.

¿Cuánto pagaré por las recetas médicas?

Lo que usted pagará por las recetas médicas depende de:

• Su cobertura
• Si va a una farmacia de Kaiser Permanente o a una farmacia afiliada, o a una farmacia no afiliada (que no pertenece a la red)
• El nivel del costo compartido de su medicamento en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. (Nota: Es posible que esto no se aplique a todos los planes)

Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer los detalles sobre su cobertura de Medicare Parte D, incluidos sus montos de costos compartidos.

Si tiene un plan de grupo patrocinado por un empleador, es posible que su cobertura y sus beneficios de la Parte D sean diferentes. Consulte su Evidencia de Cobertura u otros materiales del plan para obtener más detalles.

Para saber cuánto pagará por sus medicamentos de venta con receta, puede usar la herramienta de precios de medicamentos de Kaiser Permanente. Ingrese a su cuenta registrada en kp.org/español, seleccione “Beneficios” en la barra del menú, después, en el "Plan para su atención", seleccione “Costo de farmacia” para buscar información sobre medicamentos, precios de farmacia y opciones de menor costo. Si aún no tiene una cuenta, regístrese para obtener una cuenta segura para usar el servicio.

¿Qué sucede si hay cambios en la lista de medicamentos recetados disponibles?

Aunque la mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre a principios del año, es posible que haya otros cambios a lo largo del año. Por ejemplo, es posible que:

• Quitemos un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles 
• Reemplacemos un medicamento de marca por su versión genérica
• Agreguemos un requisito de autorización previa (actualizado 11/26/24) (PDF) (en inglés) (aprobación previa de su médico o nuestro plan)
• Cambiemos un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo o más alto (Nota: Es posible que esto no se aplique a todos los planes)

Normalmente, este tipo de cambios no le afectarán hasta el 1 de enero del año siguiente, pero en algunos casos, algún cambio le afectará antes del 1 de enero. Si eso ocurre, le informaremos 30 días antes del cambio o le daremos un suministro para 30 días cuando pida un resurtido en una farmacia de Kaiser Permanente o en una farmacia afiliada.

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) decide que un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles y se lo notificaremos a los miembros que toman el medicamento.

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Kaiser Permanente, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Las listas de medicamentos recetados disponibles que se encuentran en esta página se actualizan con regularidad y reflejarán cualquier cambio que ocurra durante el año.

También le informaremos sobre estos cambios en su Explanation of Benefits (Explicación de Beneficios) or Provisión de Aviso (actualizado 11/26/24) (PDF) (en inglés).

¿Qué ocurre si el medicamento que quiero no aparece en la lista de medicamentos recetados disponibles o tiene restricciones?

Si su medicamento no aparece en la lista de medicamentos recetados disponibles o tiene restricciones, usted puede:

• Pedirle a su médico de Kaiser Permanente o médico afiliado que le recete un medicamento similar que se encuentre en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles
• Pedirnos que no apliquemos restricciones, como la autorización previa
• Pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento
• Pedirnos que cubramos determinados medicamentos de la lista de medicamentos recetados disponibles de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando no estén en el nivel de especialidad (Nivel 5). (Nota: Es posible que esto no se aplique a todos los planes)

En ciertos casos, puede obtener un suministro temporal del medicamento. Esto les dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o presentar una excepción. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos recetados disponibles?

Si usted o su médico solicitan una excepción, puede darnos una declaración del médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud para una decisión de cobertura si tenemos la declaración del médico.

Si esperar 72 horas podría ser perjudicial para su salud, usted, su médico de Kaiser Permanente o un proveedor afiliado pueden solicitar una excepción acelerada (rápida). Si se aprueba la solicitud de respuesta rápida, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico.

Si no puede obtener una declaración de apoyo de su médico, puede solicitar una determinación de cobertura, que es una decisión que tomamos acerca de si cubriremos un medicamento de Medicare Parte D y el monto que tendrá que pagar usted.

Tenga en cuenta lo siguiente:

• Las excepciones solo se aprueban cuando usar medicamentos alternativos a los de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, usar medicamentos de nivel más bajo o añadir restricciones de uso no sería eficaz o sería perjudicial.
• Solo puede solicitar una excepción para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D. 
• No puede obtener una excepción para los medicamentos que estén excluidos de Medicare Parte D.

Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones o determinaciones de cobertura, incluido el proceso de apelación. También puede visitar la sección de las preguntas más comunes (Frequently Asked Questions, FAQ) en nuestro sitio web, que incluye información sobre quejas formales, determinaciones de cobertura y apelaciones.

¿Qué ocurre si me hospitalizan o vivo en un centro de cuidados a largo plazo o de enfermería especializada?

Si es ingresado con cobertura del plan en un hospital o en un centro de enfermería especializada, en general, cubriremos el costo de los medicamentos de venta con receta que reciba durante su estancia. Una vez que reciba el alta del hospital o del centro de enfermería especializada, proporcionaremos cobertura para sus medicamentos si cumplen todas las reglas de cobertura.

Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, como un hogar para ancianos, puede obtener sus medicamentos de venta con receta en la farmacia del centro, si se trata de una farmacia afiliada.

Para saber si una farmacia está afiliada a Kaiser Permanente, consulte el directorio de farmacias ubicado en la sección Kaiser Permanente y farmacias afiliadas. También puede llamar a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Consulte su Evidencia de Cobertura para conocer más detalles acerca de su cobertura, nuestra política de transición (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés) y los medicamentos que no están cubiertos por Medicare Parte D.

El plan de pago de medicamentos recetados de Medicare es una nueva opción de pago que estará disponible a partir de 2025 y le ayudará a administrar los gastos de bolsillo de los medicamentos de la Parte D. Esta opción funciona con su cobertura de medicamentos actual y le permite distribuir los gastos de medicamentos en pagos mensuales que varían a lo largo del año (de enero a diciembre). Aunque esta opción de pago le ayuda a administrar sus gastos, no le permite ahorrar dinero ni reducir los costos de sus medicamentos.

Para quienes cumplen con los requisitos, la “Ayuda adicional (Extra Help)” de Medicare y la asistencia de su SPAP y ADAP son más beneficiosas que participar en el plan de pago de medicamentos recetados de Medicare. Todos los miembros son elegibles para participar voluntariamente en esta opción de pago, independientemente de su nivel de ingresos, y todos los planes de medicamentos de Medicare y los planes de salud de Medicare con cobertura de medicamentos deben ofrecer esta opción. No hay ningún cargo adicional por participar.

Para obtener más información sobre cómo funciona este programa, si puede beneficiarlo, cómo se calculan los pagos mensuales y otros recursos útiles, descargue la Hoja informativa del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare (actualizado 10/01/24) (PDF).

Para participar en el plan de pago de medicamentos recetados de Medicare con fecha de inicio el 1 de enero de 2025, puede elegir una de las siguientes opciones:

• Complete en línea el formulario de solicitud de participación
• Descargue el formulario de solicitud de participación (actualizado 10/01/24) (PDF)
• Envíelo por correo a:

Kaiser Permanente – Medicare Unit
P.O. Box 232400
San Diego, CA 92193-2400

• Llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.

Para obtener más información sobre este programa, visite Medicare.gov/prescription-payment-plan o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

En la mayoría de los casos, debe surtir su receta médica en una farmacia de Kaiser Permanente o en una de las farmacias afiliadas con las que tenemos un contrato para que reciba su beneficio de medicamentos de venta con receta.

¿Cómo encuentro una farmacia de Kaiser Permanente o una farmacia afiliada cerca de mí?

Puede encontrar una farmacia de Kaiser Permanente o una farmacia afiliada de estas 3 maneras:

• Descargue nuestro directorios.
  
  El siguiente directorio de proveedores y farmacias se aplica al plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal para los siguientes condados: Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego.
  Directorio de proveedores y farmacias (actualizado 11/27/24) (PDF)
  
  El siguiente directorio de farmacias se aplica al plan Senior Advantage y al plan Senior Advantage Medicare Medi‑Cal para los siguientes condados: Alameda, Amador, Contra Costa, El Dorado, Kern, Marin, Mariposa, Napa, Placer, San Francisco, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Tulare, Ventura, Yolo y Yuba.
  Directorio de farmacias (actualizado 11/26/24) (PDF).

• Llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, para solicitar una versión impresa de nuestro directorio de farmacias.
  
• Busque en línea la ubicación de una farmacia.

¿Cómo surto mi receta médica?

Debe mostrar su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y una identificación con fotografía en una farmacia de Kaiser Permanente o una farmacia afiliada. Usted deberá pagar su parte del costo al recoger su medicamento.

Si no lleva su identificación con usted, o si va a una farmacia no afiliada (que no pertenece a la red), es posible que deba pagar el precio completo de sus medicamentos.

Si esto sucede, pídanos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamo. Obtenga más información acerca de cómo presentar una reclamación en su Evidencia de Cobertura.

¿Qué ocurre si voy a una farmacia que no es de Kaiser Permanente o no es una farmacia afiliada?

Esta se consideraría una farmacia no afiliada o una farmacia que no pertenece a la red. Las recetas médicas surtidas en una farmacia que no pertenece a la red solo se cubrirán cuando no esté disponible una farmacia de Kaiser Permanente o una farmacia afiliada, o en ciertas circunstancias.

A continuación le presentamos las circunstancias en las que las recetas médicas estarían cubiertas en una farmacia que no pertenece a la red:

• Si necesita el medicamento de inmediato y no hay una farmacia de Kaiser Permanente abierta las 24 horas ni una farmacia afiliada dentro de una distancia razonable en automóvil.
  
• Si está viajando dentro o fuera de Estados Unidos y necesita atención de emergencia o de urgencia fuera de la red.
  
• Si su medicamento no se vende regularmente en una farmacia accesible de Kaiser Permanente o en una farmacia afiliada o no está disponible mediante nuestro servicio de pedidos por correo.
  
• Si no puede obtener los medicamentos en una farmacia de Kaiser Permanente ni en una farmacia afiliada durante un desastre.

En estas circunstancias, usted deberá pagar el costo total al surtir la receta médica. Después debe presentar un reclamo para pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.

Para obtener más información sobre la cobertura de farmacia fuera de la red y saber cómo presentar un reclamo por escrito, consulte su Evidencia de Cobertura.

Ahorre tiempo al ordenar resurtidos de sus recetas médicas de una de las siguientes formas:

• Haga su pedido en línea en la sección Farmacia en kp.org/español. Deberá ingresar a su cuenta registrada. Si aún no tiene una cuenta, regístrese para obtener una cuenta segura para usar el servicio. 
• Haga su pedido por medio de la aplicación móvil de Kaiser Permanente. Para descargar la aplicación, busque Kaiser Permanente en Apple Store o en Google App Store.
  
• Llame al número telefónico que aparece en la etiqueta de su medicamento.
  
• Llame a nuestro servicio de pedidos por correo al 1-866-206-2983 (TTY 711), de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.

Cuando pide resurtidos por correo, no se le cobran los gastos de envío y sus costos podrían ser más bajos si pide un suministro para 3 meses. Pregunte en su farmacia de Kaiser Permanente, farmacia afiliada o farmacia de pedidos por correo si su receta médica está disponible por correo.

Comuníquese con nosotros al menos 5 días antes de que se quede sin medicamentos para asegurarse de que su siguiente resurtido se envíe a tiempo. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 3 o 5 días.

Si no le es posible esperar a recibir el medicamento recetado por medio de nuestra farmacia de pedidos por correo, puede obtener un suministro urgente si se comunica con su farmacia de Kaiser Permanente o farmacia afiliada local que se menciona en el directorio de farmacias en la sección Kaiser Permanente y farmacias afiliadas.

Encontrará más información sobre nuestro servicio de pedidos por correo* en su Evidencia de Cobertura.

*En el caso de ciertos medicamentos, puede pedir que le envíen los resurtidos de medicamentos por medio de la farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 5 días. Si no los recibe, llame al 1-866-206-2983 (TTY 711).

Kaiser Permanente proporciona un programa de Manejo de Terapias con Medicamentos de Medicare (Medication Therapy Management, MTM) para los miembros elegibles que tengan varias condiciones médicas crónicas, tomen diferentes medicamentos de venta con receta al mismo tiempo y tengan costos altos de medicamentos.

El programa lo conecta con farmacéuticos especialmente capacitados para asegurarse de que todos los medicamentos que toma sean necesarios, seguros y efectivos.

El programa de MTM no es un beneficio. Es un servicio adicional y voluntario que se ofrece sin ningún costo para los miembros que reúnen los requisitos.

¿Soy elegible para participar en el programa de MTM?

Para ser elegible, debe ser un miembro activo de Kaiser Permanente y tener un plan de salud de Medicare que incluya cobertura de Medicare Parte D.

También debe cumplir con los siguientes 3 factores:

1. Tiene 3 o más de las siguientes condiciones médicas:

• Colesterol alto
• Presión arterial alta
• Enfermedad de las arterias coronarias
• Diabetes
• Ataque cerebral
• Artritis reumatoide
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Osteoporosis
• Dolor crónico que no sea por cáncer
• Asma
• Gota
• Hiperplasia prostática benigna (Benign prostatic hyperplasia, BPH)
• Ulcera, reflujo o ácido

2. Toma 5 o más de estos medicamentos de venta con receta:

• Medicamentos para el colesterol alto 
• Medicamentos para la presión arterial alta 
• Medicamentos para la diabetes 
• Medicamentos para la artritis reumatoide 
• Medicamentos para la gota
• Broncodilatadores 
• Crticoesteroides inhalados 
• Agentes para la osteoporosis 
• Agentes de incontinencia urinaria

3. Gasta más de $5,330 cada año en medicamentos de venta con receta.

¿Cómo me inscribo en el programa de MTM?

Si cumple con los requisitos, lo inscribirán de manera automática en el programa de MTM. Un miembro del equipo de MTM le llamará o enviará una carta pidiéndole que programe una cita para una revisión general de todos sus medicamentos.

Para prepararse para esta revisión, llene este formulario personal de medicamentos (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés) y escriba todos los medicamentos que toma actualmente.

La mayoría de las revisiones se hacen por teléfono y duran de 15 a 20 minutos. En algunos casos, es posible que también deba hacer una revisión de medicamentos específicos que dura de 10 a 15 minutos.

Le hablaremos sobre sus medicamentos de venta con receta y cualquier suplemento de venta sin receta, a base de hierbas o alimenticio que tome. Buscaremos formas de reducir los efectos secundarios, evitar interacciones dañinas entre los medicamentos y reducir el costo de los medicamentos.

Usted recibirá un resumen por escrito de la revisión que incluye un plan de acción de acuerdo a sus necesidades para ayudarle a aprovechar al máximo sus medicamentos.

Para obtener más información, vea este folleto sobre el MTM (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés). También puede llamar a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días a la semana.

Kaiser Permanente cuenta con medidas de control de calidad para evitar errores en los medicamentos, interacciones perjudiciales entre los medicamentos y mejorar el uso de los medicamentos.

Nuestros procedimientos y políticas de farmacia cumplen con las leyes estatales y federales e incluyen:

• Las revisiones de utilización de medicamentos que se realizan antes de que se emita cada receta médica nueva para revisar cuestiones como las interacciones con otros medicamentos o las alergias
• Los sistemas computarizados que revisan los registros para identificar problemas de farmacoterapia 
• Los sistemas que identifican y reducen los errores de medicamentos

Si tiene una queja sobre su atención en Kaiser Permanente:

• Puede presentar una queja formal ante Kaiser Permanente. Para obtener más información sobre cómo presentarla, consulte su Evidencia de Cobertura. O llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
• Puede presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO). La revisión de la QIO sobre un asunto de calidad de la atención es independiente de los procedimientos de presentación de quejas formales de Medicare Parte D de Kaiser Permanente, por lo que puede presentar ambas.

Puede presentar una queja ante la QIO de su localidad escribiendo a:

           Livanta
           BFCC – QIO Program
           9090 Junction Drive, Suite 10
           Annapolis Junction, MD 20701

O llame a la QIO al 1-877-588-1123 (TTY 711).

Administración de utilización de medicamentos

Kaiser Permanente tiene requisitos, restricciones o límites para algunos medicamentos de venta con receta con cobertura. Los establece un equipo de médicos y farmacéuticos para evitar el desperdicio, administrar los costos de los miembros, garantizar el uso seguro y efectivo de los medicamentos y cumplir con las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y Medicare. Por ejemplo, existen límites en las recetas de opioides, como dosis más bajas y tratamientos más cortos, para garantizar que su medicamento recetado sea seguro, apropiado, y necesario desde el punto de vista médico.

Es posible que deba obtener una aprobación previa (autorización previa) de nuestra parte antes de que le surtan ciertas recetas médicas. Si no obtiene una aprobación previa, es posible que no cubramos el medicamento.

Los medicamentos que necesitan nuestra aprobación (actualizado 11/26/24) (PDF) (en inglés) podrían estar cubiertos por Medicare Parte B o Parte D, dependiendo de su diagnóstico médico. Es posible que se soliciten más detalles de la persona que los recetó para tomar esa decisión.

Puede obtener una aprobación para ciertos medicamentos de la Parte D si ingresa a un centro de cuidados paliativos. Los proveedores de cuidados paliativos pueden llenar este formulario (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés) en caso de ser necesario.

Para obtener más información, consulte la lista completa de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente.

Avísenos de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con sus servicios o atención cubiertos comunicándose con Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Un representante nos ayudará a determinar si su inquietud debe manejarse como una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación. Esta es la diferencia:

• Una queja formal es un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros, lo que incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. No implica desacuerdos de cobertura ni de pago.
• Una determinación de cobertura es una decisión sobre si un medicamento que se le recetó lo cubriremos nosotros y la cantidad que usted tendrá que pagar por él, o el reembolso si cree que pagó demasiado.
• Se puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar una solicitud sobre sus medicamentos de la Parte D.

Un representante de Servicio a los Miembros puede ayudarle a presentar una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación. También puede consultar su Notificación Anual de Cambios/Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre el proceso.

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?

Usted, su representante designado, su médico de Kaiser Permanente o un médico afiliado, u otra persona que le recete medicamentos pueden solicitar una determinación de cobertura.

Con el Formulario de determinación de cobertura de los CMS (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés) es más fácil proporcionar evidencia que respalde su solicitud. No es necesario que use el formulario, pero su solicitud debe incluir toda la información del formulario.

Si nombra a un representante para que actúe en su nombre, ambos deberán firmar y escribir la fecha en un formulario de Autorización para Revelar Información y una declaración de Representante Autorizado de Medicare en los que otorgue permiso legal a esa persona para actuar como su representante designado (actualizado 10/01/23) (PDF).

Puede solicitar una determinación de cobertura de las siguientes maneras:

• Llame del Departamento de Autorización Previa de Servicios a los Miembros de OptumRx al 1-888-791-7213 o (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m. los 7 días de la semana.
• Envíe por fax el formulario completado o la información al Departamento de Autorización Previa de Servicios a los Miembros de OptumRx al 1-844-403-1028.
• Envíe por correo el formulario completado o la información a:

                        OptumRx
                        Prior Authorization Department
                        P.O. Box 2975
                        Mission, KS 66201

¿Cómo puedo nombrar a un representante?

Puede nombrar a un representante para que le ayude. Su representante puede ser un familiar, amigo, defensor, abogado, médico u otra persona que actúe en su nombre. Rellene un formulario de Nombramiento de Representante (actualizado 10/01/23) (PDF) y envíelo con su apelación.

¿Cuánto tiempo tardarán en tomar una decisión?

Se tomará una decisión estándar en un plazo de 72 horas. El plazo para solicitar excepciones comienza cuando su médico u otro profesional que expida recetas le proporciona una declaración de apoyo.

Se tomará una decisión acelerada (rápida) en un plazo de 24 horas. El plazo para solicitar excepciones comienza cuando su médico u otra persona que le receta medicamentos le proporciona una declaración de apoyo.

¿Qué ocurre si no se aprueba mi solicitud de una decisión acelerada?

Solo se permitirá una decisión acelerada si su médico confirma que esperar 72 horas puede perjudicar gravemente su salud.

Si su solicitud de una decisión acelerada no se aprueba, tomaremos una decisión en el plazo normal de 72 horas.

Si negamos su revisión acelerada por teléfono y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una queja formal acelerada de 24 horas en ese momento. De lo contrario, enviaremos una carta en un plazo de 3 días calendario en la cual se explique cómo presentar una queja formal acelerada. También se explicará que nosotros le daremos automáticamente una decisión acelerada si obtiene el apoyo del médico de Kaiser Permanente o de un médico afiliado que le recete medicamentos para una revisión acelerada.

Si cree que se le hizo un cargo incorrecto mediante nuestro proceso de determinación de cobertura, puede enviar una solicitud de reembolso. Una vez que la recibamos, responderemos en un plazo de 14 días calendario. Si se aprueba, el pago se hará en un plazo de 14 días calendario.

Si tiene preguntas o quiere revisar el estado de una solicitud, llame al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

¿Cómo presento una apelación a la determinación de cobertura?

Si no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura, tiene derecho a presentar una apelación llamada redeterminación del plan. Deberá solicitarla en un plazo de 60 días contados a partir de la fecha de nuestra notificación de negación, a menos que pueda demostrar que el retraso fue por una causa justificada.

Puede presentar su solicitud de una redeterminación del plan por escrito y enviarla por correo a la dirección que aparece en su notificación de negación. Es posible que también pueda presentar una solicitud acelerada por escrito o poniéndose en contacto con nosotros por teléfono o fax a los números proporcionados en la carta de negación de la determinación de cobertura.

También puede llenar el formulario de redeterminación de cobertura (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés) y enviarlo por fax a la Unidad de la Parte D al 1-866-206-2974. O enviarlo a la siguiente dirección:

         Kaiser Permanente
         CA Medicare Part D Unit
         P.O. Box 1809
         Pleasanton, CA 94566

También tiene derecho a proporcionarnos información nueva que respalde su apelación por escrito, por teléfono, por fax o entregándola personalmente al departamento de Servicio a los Miembros de su localidad.

¿Cuánto tiempo tarda una decisión sobre una apelación?

Se tomará una decisión de apelación estándar en un plazo de 7 días calendario. El plazo para solicitar excepciones previas al servicio comienza cuando su médico u otro profesional que expida recetas le proporciona una declaración de apoyo, si no se proporcionó en la revisión inicial. Si nuestra decisión está completamente a su favor, debemos autorizar el servicio en un plazo de 7 días o hacer el pago en un plazo de 14 días calendario.

Si esperar una decisión normal pudiera perjudicar gravemente su salud o poner en peligro su capacidad para recuperar al máximo sus funciones, usted o su médico de Kaiser Permanente o médico afiliado que le expide recetas podrían solicitar una apelación acelerada para que se tome una decisión en un plazo de 72 horas. El plazo para solicitar excepciones comienza cuando su médico u otro profesional que expida recetas le proporciona una declaración de apoyo, si no se proporcionó en la revisión inicial. Este proceso no se aplica al pago de reclamos negados.

¿Con quién me comunico si tengo preguntas?

Si tiene preguntas o inquietudes sobre el servicio o la atención médica que recibe, problemas con un medicamento de Medicare Parte D en particular o necesita ayuda para conseguir un representante que maneje su determinación de cobertura o apelación, puede presentar una queja en línea o llamar a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 o (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Para obtener ayuda adicional, también puede visitar el departamento de Servicio a los Miembros del centro de atención de Kaiser Permanente de su localidad.

Para enviar una queja directamente a Medicare, puede usar el Formulario de Queja de Medicare en línea.

¿Cómo puedo conocer las quejas formales, apelaciones y excepciones que presentan otros miembros del plan?

Puede obtener un resumen de las apelaciones y quejas formales que otros miembros del plan han presentado ante Kaiser Permanente llamando a Servicio a los Miembros.

¿Cómo denuncio un posible fraude u otros actos ilegales?

Invitamos a todos a que nos informen si sucede algo en Kaiser Permanente que podría ser ilegal. Si contamos con esa información, podemos tomar medidas.

Si cree que ha sido víctima de un fraude (o se entera de un fraude, despilfarro o abuso que involucre a los miembros o los recursos de Kaiser Permanente), comuníquese con Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

También puede comunicarse con Medicare si tiene preguntas e inquietudes relacionadas con fraudes al:

1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
TTY: 1-800-377-4950
Fax: 1-800-223-8164

Correo postal
U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General
Attn: OIG HOTLINE OPERATIONS
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026

Si abandona Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO), tiene otras opciones de cobertura para medicamentos de venta con receta:

• Medicare Prescription Drug Plan (PDP) Este plan agrega beneficios de medicamentos de venta con receta a su cobertura de Original Medicare. Para inscribirse, debe tener derecho a recibir los beneficios de Medicare Parte A o estar inscrito actualmente en la Parte B y vivir en el área de servicio del plan.
• Medicare Advantage Prescription Drug Plan (MA-PD) Puede unirse a otro Plan de Medicare Advantage si está disponible en su área, si acepta a nuevos miembros y si usted reúne los requisitos de elegibilidad del plan.
  

Si usted elige unirse a otro plan de Medicare Advantage que ofrezca cobertura de medicamentos de venta con receta, deberá obtener su cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare mediante ese plan de Medicare Advantage.

Para obtener más información sobre cómo cancelar la inscripción a nuestro plan, consulte el capítulo 10 de su Evidencia de Cobertura.

Haga clic en uno de los siguientes enlaces para ver su Evidencia de Cobertura, los cuales puede guardar después en su computadora.

La siguiente Evidencia de Cobertura se aplica al plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP) para los siguientes condados: Alameda, Amador, Contra Costa, El Dorado, Kern, Marin, Mariposa, Napa, Placer, San Francisco, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Tulare, Ventura, Yolo y Yuba.

EOC de 2024 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP) (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés)

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP)

EOC de 2024 para Senior Advantage Individual Plan (HMO) (actualizado 10/01/23 (PDF) (en inglés)

La siguiente Evidencia de Cobertura/Guía para Miembros se aplica
al plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO D-SNP) para los siguientes
condados: Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego.

EOC de 2024 para Senior Advantage Medicare Medi-Cal (HMO d-SNP) (actualizado 10/01/23) (PDF) (en inglés)

Servicios de interpretación

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Para obtener información general sobre Kaiser Permanente: Llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

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393 E. Walnut St.
Pasadena, CA 91188-8514

Si tiene preguntas sobre sus medicamentos: Llame a su médico de Kaiser Permanente o médico afiliado, o a alguien de su farmacia de Kaiser Permanente o farmacia afiliada.

Para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o (TTY 1-877-486-2048), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite el sitio web de Medicare.