Utilice el Formulario del Mercado de California si está inscrito en un plan individual y familiar sin derechos adquiridos o un plan para grupos pequeños.
Formulario del Mercado Comercial de California (PDF)
Los siguientes planes son planes individuales y familiares sin derechos adquiridos o planes para grupos pequeños:
- Planes individuales y familiares Platino, Oro, Plata, Bronce, Cobertura Mínima y Costo Compartido de $0 comprados a través de Covered California (también conocido como Exchange)
- Planes individuales y familiares Platino, Oro, Plata, Bronce y Cobertura Mínima comprados directamente a través de Kaiser Permanente
- Planes Platino, Oro, Plata, Bronce para grupos pequeños adquiridos por un empleador para grupos pequeños a través de Covered California (también conocido como Exchange) o directamente a través de Kaiser Permanente.
- Todos los planes para grupos pequeños adquiridos por un empleador para grupos pequeños a través de California Choice
Utilice el Formulario HMO Comercial de California si esta’ inscrito en un plan individual y familiar o para grupos pequeños con adquiridos:
Formulario HMO Comercial de California (PDF)
La cobertura protegida se define de la siguiente manera:
- Planes protegidos para grupos pequeños (un plan para grupos pequeños establecido por su empleador antes del 23 de marzo de 2010)
- Planes individuales y familiares protegidos (un plan individual y familiar adquirido antes del 23 de marzo de 2010)
Para obtener más información sobre el formulario de su plan, consulte le sección “Acerca del formulario de medicamentos” en su Evidencia de Cobertura. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros