Cómo funcionan los costos de un plan de salud

¿Qué cubre un plan de salud?

Cada plan de salud incluye una lista de la atención médica que pagará. Esto se conoce como “servicio cubierto”. Algunos ejemplos son:

• visitas médicas; 
• hospitalizaciones;
• pruebas de laboratorio;
• medicamentos recetados;
• atención preventiva, como exámenes médicos anuales.

Si un servicio no está cubierto, el plan de salud no lo pagará. Esto significa que usted será responsable del costo total. 

Cuánto cuesta por mes el seguro médico

Su cuota mensual de membresía, llamada “prima”, mantiene activa su cobertura médica. Si obtiene cobertura a través del trabajo, el dinero suele descontarse directamente de su sueldo. Si tiene un plan individual, es usted quien debe hacer los pagos.

En general, cuanto más alta sea la cuota mensual, mayor será la cobertura del plan para la atención médica. Con una cuota mensual menor, probablemente pague más cuando reciba atención médica.

Costos comunes de la cobertura médica

Cada plan de salud tiene reglas sobre cuánto pagará por los servicios y cuánto le corresponderá a usted. El monto que debe pagar usted se llama “gasto de bolsillo”. Esto significa que es usted, y no su plan de salud, quien pagará los servicios o artículos médicos. No recibirá un reembolso. Estos son algunos de los gastos de bolsillo más comunes: 

• deducible,
• copago,
• coseguro.

Todos estos costos cuentan para el gasto máximo de bolsillo anual. Este es el límite de lo que gastará cada año antes de que el plan pague el costo total de la mayoría de los servicios.

¿Qué es el deducible?

El deducible es la cantidad de dinero que pagará cada año por ciertos servicios de atención médica antes de que su plan empiece a ayudar con el costo. A menudo, se trata de servicios menos frecuentes o de mayor costo, como resonancias magnéticas, hospitalizaciones o atención de emergencia. Usted pagará el costo total de los servicios cubiertos hasta alcanzar el deducible.

Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, usted pagará los primeros $1,000 de servicios sujetos al deducible. Después de eso, el plan empezará a pagar su parte del costo. 

Si recibe principalmente atención de rutina, como exámenes médicos anuales y pruebas de laboratorio básicas, es posible que solo pague algunos copagos bajos y nunca alcance el deducible. Aun así, es recomendable que se prepare para pagar hasta esa cantidad. El pago del deducible vuelve a empezar cada año, por lo que tendrá que alcanzarlo nuevamente antes de que el plan ayude a pagar los servicios cubiertos.

¿Qué es el copago?

Para muchos servicios comunes, como visitas médicas de rutina y atención preventiva, por lo general, pagará solo un copago. Este es un cargo fijo que se paga al momento de recibir atención. No cuenta para el deducible y seguirá pagándolo incluso después de alcanzar el deducible. Además, es posible que tenga diferentes montos de copago para diferentes tipos de servicios. Por ejemplo, su plan podría tener un copago de $20 para consultas médicas y uno de $10 para medicamentos recetados.

Esto significa que, al registrarse para una cita con el médico, se le cobrará un copago de $20 por la consulta. Además, si el médico le hace una receta durante la cita, el personal de la farmacia le cobrará un copago de $10 para surtir el medicamento.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es un porcentaje que debe pagar por ciertos servicios después de alcanzar su deducible. Por ejemplo, si el costo de un procedimiento es $100 y usted tiene un coseguro del 20 %, tendrá que pagar $20 por ese procedimiento. 

El coseguro suele confundirse con el copago, pero no son lo mismo. Su plan puede tener copagos o coseguros, o tal vez los dos, y estos se aplican a diferentes servicios. Si su plan tiene copago y coseguro, es posible que, en algunos casos, deba pagar ambos en una misma consulta médica. 

¿Qué es el gasto máximo de bolsillo? 

Todo el dinero que gaste en el deducible y en los copagos y coseguros cuenta para el gasto máximo de bolsillo anual. Esto es lo máximo que tendrá que pagar por la atención cubierta en un año. Una vez que alcance ese límite, su plan de salud pagará el 100 % de los costos cubiertos durante el resto del año.

Sin embargo, aún deberá pagar su cuota mensual y el costo de cualquier servicio que el plan no cubra.

¿Qué son las HSA, HRA y FSA?

Según el tipo de plan que tenga, quizás pueda ahorrar dinero para gastos de salud en una cuenta de ahorros para gastos médicos. Existen 3 tipos de cuentas principales:

• cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA);
•  acuerdo de reembolso de gastos médicos (health reimbursement arrangement, HRA);
• cuenta de gastos flexibles (flexible spending account, FSA).

Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

En una HSA, usted y su empleador pueden depositar dinero antes de impuestos¹ para ayudar a pagar algunos gastos. Luego, puede usar este dinero para pagar ciertos costos de salud, como consultas médicas, medicamentos recetados o pruebas de laboratorio. El Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) decide qué puede cubrir una HSA, y su plan de salud le entregará la lista completa. Su cuenta puede generar intereses, y usted puede quedarse con el dinero si cambia de trabajo o se jubila.

Acuerdo de reembolso de gastos médicos (HRA)

Un HRA es una cuenta en la que su empleador deposita dinero para ayudarle a pagar su atención médica. El empleador es quien decide las reglas específicas del HRA, como qué costos puede cubrir la cuenta y si el dinero que no se usa se acumula anualmente.

Cuenta de gastos flexibles (FSA)

En una FSA, usted y su empleador pueden aportar dinero para gastos médicos, como anteojos o atención dental. La mayoría de las FSA tienen una política de “úselo o piérdalo”. Esto significa que, si no gasta el dinero antes de que termine el año, lo perderá. Además, la cuenta le pertenece al empleador; por lo tanto, perderá todo el dinero que quede en la cuenta si cambia de trabajo o se jubila.

Cómo funcionan conjuntamente los costos médicos

Ahora que ya conoce los términos comunes, es importante que comprenda cómo se combinan y afectan los costos de la atención médica. Este es un ejemplo.

Emily tiene un plan de HMO con deducible. El plan tiene:

• un deducible anual de $2,000;
• copagos de $20 (para visitas al consultorio);
• coseguros del 20 % (para pruebas de laboratorio y radiología);
• un gasto máximo de bolsillo de $3,000.

También tiene una HSA con un saldo actual de $20.

Mientras juega sóftbol, Emily se lesiona el tobillo. Acude a su médico de atención primaria para una revisión. Al llegar al consultorio del médico, le cobran un copago de $20 por la consulta. Emily usa su HSA para pagar este costo con dinero libre de impuestos² de su empleador.

Durante la consulta, el médico considera que Emily podría tener un tendón roto y le recomienda hacerse una resonancia magnética, que le costará $2,000. Emily tendrá que pagar el costo total de la resonancia magnética, pero este monto contará para alcanzar su deducible anual.

El estudio confirma que Emily se rompió el tendón de Aquiles y que necesitará una cirugía, que costará $5,000.

Como Emily ya habrá alcanzado el deducible, empezará a pagar coseguros. Esto significa que su plan de salud cubrirá el 80 % del costo de los servicios cubiertos. Emily solo tendrá que pagar $1,000 (el 20 %) de los $5,000 que cuesta la cirugía.

Al pagar la cirugía, Emily también alcanzará el gasto máximo de bolsillo de $3,000 de ese año. Por lo tanto, no tendrá que pagar nada por las consultas de seguimiento después de la cirugía, ya que su plan de salud cubrirá el costo total. Esto también significa que, si Emily tiene otra lesión o se enferma durante el mismo año, probablemente no tenga que pagar copagos, coseguros ni deducibles.³

Cómo crear su presupuesto de atención médica

Para tener una idea general de los costos anuales de su plan de salud, sume:

• el valor de su prima mensual multiplicado por 12,
• su deducible anual,
• su gasto máximo de bolsillo.