¿Qué es el deducible?

Los términos del plan de salud pueden resultarle confusos, sobre todo si no los conoce bien. Por ejemplo, el deducible es una parte del seguro que a menudo no se entiende. No todos los planes tienen deducible. Sin embargo, saber qué es y cómo se aplica es importante para comprender cómo funcionan los diferentes planes de salud. Y esto puede ayudarle a encontrar el mejor plan para usted.

¿Cómo funciona el deducible?

El deducible es una cantidad fija de dinero que usted debe pagar antes de que el plan de salud empiece a pagar su parte de los costos. Supongamos que su plan de salud tiene un deducible de $1,000. Esto significa que usted deberá pagar el costo total de la atención médica hasta que haya gastado $1,000. Una vez que alcance este monto, el plan empezará a pagar la parte de los costos que le corresponde. Y usted empezará a pagar menos, normalmente, solo copagos o coseguros:

• Los copagos son una cantidad fija de dinero que usted paga por ciertos servicios con cobertura del plan, como $20 por una consulta médica.
• El coseguro es un porcentaje del costo que usted paga por ciertos servicios con cobertura del plan. Por ejemplo, si un procedimiento cuesta $100 y el coseguro es del 20 %, usted pagará $20.

Para conocer los costos específicos que deberá pagar, consulte los documentos de cobertura de su plan.

Deducible o prima: ¿en qué se diferencian?

El deducible es el monto que debe pagar por la atención antes de empezar a pagar copagos o coseguros en vez del costo total. La prima, también llamada “cargo de membresía”, es lo que debe pagar cada mes para tener cobertura de atención médica. Normalmente, cuanto más alta la prima del plan, más bajo el deducible. Y cuanto más baja la prima, más alto el deducible.

¿Qué costos se cuentan para alcanzar el deducible?

El dinero que gaste en la mayoría de los servicios médicos cubiertos por el plan de salud se descontará de la cantidad total del deducible. Por ejemplo, si gasta $200 en servicios cubiertos, son $200 menos por pagar para alcanzar el deducible. Los servicios médicos cubiertos por el plan pueden incluir la atención virtual, primaria, especializada, de urgencia y de emergencia.

Algunos planes tienen un deducible aparte para los medicamentos recetados. Según el plan, tal vez deba pagar el costo total de los medicamentos hasta alcanzar el deducible de medicamentos recetados. Una vez que alcance este monto, pagará solo los copagos o coseguros de los medicamentos.

Algunos costos médicos no se cuentan para alcanzar el deducible

Los costos que pague por los servicios que el plan no cubre no se descontarán del monto total del deducible. En cambio, siempre tendrá que pagar el costo total de estos servicios. Asegúrese de revisar los documentos de cobertura de su plan de salud antes de obtener algún servicio que no esté recomendado por su médico. Otro costo que no se cuenta para alcanzar el deducible es la prima mensual o cargo de membresía del plan de salud.

¿Qué es el deducible familiar?

Los planes con deducible para familias normalmente incluyen un solo monto de deducible para todos los miembros inscritos en el plan. Este es el monto combinado que la familia deberá pagar por la atención antes de que el plan de salud empiece a pagar la parte de los costos que le corresponde. Cuando uno o más miembros de la familia alcancen este monto, toda la familia empezará a pagar copagos o coseguros en vez del costo total de la atención.

Muchos planes familiares con deducible también tienen un deducible individual para cada persona cubierta por el plan. Cuando un miembro de la familia alcance su deducible individual, empezará a pagar solo copagos o coseguros. El resto de la familia seguirá pagando el costo total de la atención hasta que cada miembro alcance su propio deducible individual o hasta que se alcance el deducible familiar compartido.

Supongamos, por ejemplo, que tiene un plan familiar que le brinda cobertura a usted, su cónyuge y su hijo. Si el plan tiene un deducible familiar de $1,000 y deducibles individuales de $500, funcionaría de esta manera:

• Si usted, su cónyuge y su hijo pagan $1,000 en costos médicos combinados, alcanzarán el deducible familiar. Luego todos pagarán solamente copagos o coseguros por la atención médica cubierta durante el resto del año.
• Si usted paga $500 en costos de atención antes de llegar al deducible familiar de $1,000, alcanzará su deducible individual. Luego pagará solamente copagos o coseguros por la atención que reciba. Sin embargo, su cónyuge y su hijo seguirán pagando el costo total de la atención. Cuando uno de ellos alcance su deducible individual de $500 o si, entre los dos, pagan $500 en costos médicos, juntos alcanzarán el deducible familiar de $1,000. Luego, todos empezarán a pagar solamente copagos o coseguros.

¿Es mejor tener un deducible alto o bajo?

Cada plan con deducible, sea alto o bajo, tiene diferentes ventajas y desventajas. Para decidir cuál es mejor para usted, primero, considere su salud, sus gastos en atención médica y su presupuesto. Luego, vea cómo un deducible alto o bajo puede adaptarse a lo que usted busca en cuanto a cobertura y costos. Los siguientes consejos le ayudarán a decidir:

Los planes con deducibles más altos pueden ser mejores si usted es una persona saludable y solo necesita atención preventiva de rutina durante el año. Un deducible más alto también puede ser conveniente si quiere ahorrar dinero con primas mensuales más bajas. Sin embargo, debe poder hacerse cargo del costo total de la atención antes de que el plan empiece a pagar su parte. Además, si se inscribe en un plan de salud con deducible alto, puede abrir una cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA). Es una cuenta bancaria en la que puede ahorrar dinero antes de impuestos para pagar su atención médica en el futuro. Incluso puede invertir sus ahorros, como en un fondo de inversión común.

Los planes con deducibles más bajos pueden ser la opción ideal si quiere que el plan de salud empiece a cubrir los costos cuanto antes. Esto podría ser conveniente si tiene una afección crónica, como diabetes, o si sabe que recibirá atención médica costosa durante el año. También puede ser conveniente si quiere tener menos facturas médicas con montos altos y costos más predecibles, como copagos y coseguros, porque prefiere que el presupuesto no varíe.

¿Quiere saber más? Lea nuestro artículo sobre cómo funcionan los costos del plan de salud o visite kp.org/deductibleplans (haga clic en “Español”).