Cómo reportar casos de fraude, despilfarro y abuso

Cómo puede afectarlo el fraude contra la atención médica

Nuestra misión de brindar atención médica de calidad incluye protegerlo del fraude, el despilfarro y el abuso. Kaiser Permanente se toma muy en serio su responsabilidad de prevenir estos casos.

¿Qué es el fraude contra la atención médica?

El fraude es el engaño o la tergiversación intencional por parte de una persona que es consciente de que esta acción podría resultar en un beneficio no autorizado para sí mismo o para otros.

El despilfarro es un uso excesivo o inapropiado de los recursos de una organización o del Gobierno.

El abuso es la práctica que genera un costo innecesario para el programa Medicaid.

• Ejemplos sobre miembros
  • Dar información falsa sobre sus ingresos o bienes para ser elegible para Medicaid.
  • Prestar su tarjeta de identificación de miembro o usar la tarjeta de identificación de otro miembro para obtener servicios de salud.
  • Vender o hacer cambios en un medicamento recetado.
• Ejemplos sobre proveedores
  • Proporcionar servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico.
  • Facturar servicios que no se proporcionaron.
  • Facturar varias veces el mismo servicio.

Qué medidas toma Kaiser Permanente para combatir el fraude

Kaiser Permanente tiene un equipo de investigadores experimentados en delitos y fraudes que revisan e investigan los casos informados de posible fraude, pérdida o abuso. También investigan la mala conducta mediante el monitoreo de nuestros sistemas y operaciones.

Nuestros investigadores trabajan con las autoridades policiales estatales y federales, las agencias de regulación y otras compañías de seguros para detectar y prevenir el fraude contra la atención médica, y ayudan en la búsqueda de compensación o de procesamiento de quienes cometen fraude. Los resultados también se envían al Departamento de Salud de Maryland. Las personas que cometen fraude, despilfarro o abuso pueden perder los beneficios para la salud, recibir multas o ir a prisión.

Cómo reportar el fraude, el despilfarro y el abuso

Si sospecha o sabe que se está cometiendo fraude, despilfarro o abuso, denúncielo de inmediato. Reportar estos casos no afectará la forma en la que lo atiende Kaiser Permanente. Hay muchas maneras de reportar el fraude, el despilfarro y el abuso.

• Llame a Servicio a los Miembros al 1-855-249-5019 o escriba a Kaiser Permanente al:
  • Departamento de Cumplimiento Program Integrity Kaiser Foundation Health Plan of the Mid Atlantic States, Inc. 2101 E. Jefferson St. Rockville, MD 20852
• Comuníquese con el Departamento de Salud de Maryland, Oficina del Inspector General:
  • 1-866-770-7175
  • http://dhmh.maryland.gov/oig/Pages/Report_Fraud.aspx
• Comuníquese con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos:
  • 1-800-447-8477
  • https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud