Obtenga respuestas a las preguntas importantes sobre los planes de salud de Medicare y Kaiser Permanente

Durante todo el año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid envían actualizaciones sobre los servicios cubiertos adicionales o los cambios en los servicios cubiertos existentes. Estas notificaciones se llaman Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD). Consulte las NCD correspondientes al año actual del plan (PDF) (en inglés).

Medicare es un programa federal que brinda cobertura de salud a personas de 65 años o más y a las personas que tienen ciertas discapacidades, como insuficiencia renal crónica en fase terminal.

Medicaid (Medi-Cal en California) es un programa público que brinda cobertura de salud a las personas con bajos ingresos.

Es posible que las personas que cuentan con cobertura tanto de Medicare como de Medicaid/Medi-Cal sean elegibles para recibir beneficios adicionales a través de un Dual Complete o Dual Essential (HMO D-SNP) Plan de Kaiser Permanente. Un Dual Plan le permite conservar sus beneficios de Medicaid/Medi-Cal e incluye más beneficios que los de Medicare Original. Visite nuestra página del Dual Special Needs Plan en cualquier momento para obtener más información y ver si es elegible para inscribirse.

Su afiliación no puede ser cancelada debido a su salud. Su membresía puede ser cancelada por otros motivos, los cuales pueden incluir, entre otros, los siguientes:

• No pagar la prima de Kaiser Permanente, en caso de que su plan tenga una
• Vivir fuera del área de servicio de Kaiser Permanente durante un plazo de 90 días a 12 meses (dependiendo de su plan)
• Mudarse permanentemente fuera de un área de servicio de Kaiser Permanente
• No seguir inscrito en Medicare

Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer las causas de la cancelación de la afiliación.

Es posible que tenga que pagar penalizaciones por inscripción tardía si se inscribe en Medicare Parte B y Parte D (cobertura de medicamentos recetados) después de su periodo de inscripción inicial de 7 meses.

Sin embargo, es posible que no tenga que inscribirse en la Parte B ni en la Parte D si tiene una cobertura que cumpla los requisitos durante su periodo de inscripción inicial. Esto puede incluir la cobertura de su empleador o sindicato actual o anterior, de TRICARE, del Servicio de Salud para Indígenas o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Además, están obligados a enviarle un aviso anual de cobertura acreditable para informarle si su cobertura califica.

Para saber cuándo puede inscribirse a Medicare sin penalizaciones por inscripción tardía, puede buscar algunas respuestas en Medicare.gov.

Sí. En la mayoría de los casos, cuenta con cobertura para atención de emergencia o de urgencia por parte de cualquier proveedor médico mientras viaja fuera de un área de servicio de Kaiser Permanente, incluso cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Obtenga más información sobre la Cobertura para Viajes (PDF) o visite kp.org/viajero. 

Si se declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, Kaiser Permanente se esforzará para mantener nuestras instalaciones abiertas para atenderlo.

Si ocurre un desastre, publicaremos la información sobre el acceso a nuestras instalaciones en kp.org/espanol. Obtenga más información sobre la Política de Planificación para Casos de Desastre de Kaiser Permanente.

Con un plan de salud Medicare de Kaiser Permanente, tiene una variedad de derechos y protecciones garantizadas, lo que incluye lo siguiente:

• Acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos
• Tratamiento justo y respetuoso en todo momento
• El derecho a presentar una queja
• Seguridad y privacidad de su información de salud
• Opciones de tratamiento con explicaciones claras y participación en la toma de decisiones en relación con sus opciones de tratamiento
• El derecho a obtener información sobre el plan y explicaciones sobre el tratamiento en un idioma o formato que funcione para usted (incluidos idiomas distintos al inglés, Braille, letra grande y cintas de audio)

Puede encontrar más detalles en los documentos de su plan, como la Evidencia de Cobertura, o en el manual Medicare & You (Medicare y usted), que se encuentra disponible en es.medicare.gov. También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Para solicitar una decisión sobre la cobertura (también conocida como determinación de la organización) en relación con servicios médicos que quisiera recibir, pero no ha recibido, o sobre el pago de una factura, comuníquese con Servicio a los Miembros.

La respuesta a una solicitud estándar de atención o servicios puede tardar hasta 14 días calendario. La respuesta a una solicitud de pago puede tardar hasta 30 días. Si su salud requiere una respuesta rápida, deberá solicitarnos una "decisión acelerada sobre la cobertura". Usted, su médico o su representante pueden presentar la solicitud de atención médica. Daremos respuesta a una decisión acelerada sobre la cobertura en un plazo de 72 horas. Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica o de pago, puede presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica o de pago de una factura, usted tiene derecho a solicitar que la reconsideremos nuestra decisión mediante una Apelación de Nivel 1. Tendrá que presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que se indique en el aviso por escrito que le enviemos con nuestra respuesta a su solicitud de cobertura o decisión de pago.

Puede designar un representante para que le ayude. Su representante puede ser un miembro de la familia, amigo, defensor, abogado, médico o alguien más que actúe en su nombre. Llene un formulario de Designación de Representante y envíelo con su apelación.

• Si se trata de una apelación estándar, escríbanos a Servicio a los Miembros.
• Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, solicite una "apelación acelerada" por escrito o llamando a Servicio a los Miembros. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo. Si su representante apela la decisión en su nombre, la apelación deberá incluir un formulario de Designación de Representante que autorice a esa persona para representarlo.
  • En un plazo de 72 horas, si se trata de una apelación acelerada
  • En un plazo de 30 días calendario, si se trata de una solicitud de apelación estándar de atención médica
  • En un plazo de 60 días calendario, si se trata de una solicitud de apelación estándar de pago de una factura
• Si rechazamos su apelación de manera parcial o total, su caso se enviará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones, el cual está a cargo de una Organización de Revisión Independiente. Esa organización revisará su apelación cuidadosamente y le informará sobre su decisión y las razones de esta por escrito.

Para obtener detalles adicionales, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.

Si no está satisfecho con la atención médica o los servicios que está recibiendo o si no está satisfecho con nuestros procesos, puede presentar una queja. Este procedimiento se conoce también como presentar una queja formal. Llame o escriba a Servicio a los Miembros dentro de un plazo de 60 días a partir del incidente.

Revisaremos su queja y le daremos nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario. Para obtener detalles adicionales, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.

Para obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas formales que los miembros del plan han presentado a Kaiser Permanente, comuníquese con Servicio a los Miembros.

También puede usar el Formulario de Queja de Medicare en línea para enviar una queja directamente a Medicare.

Proteja su identidad con información sobre cómo reconocer y reportar un fraude. No proporcione su número de queja de Medicare ni otra información sobre su plan a ninguna persona que no sean los representantes de su plan de salud y los profesionales médicos y los centros de atención que lo atienden.

Esté alerta a las señales de un posible fraude u ofrecimientos sospechosos. Por ejemplo:

• Facturas o estados de cuenta de servicios que nunca recibió
• Sobornos para hacer que consulte a un médico que no conoce o para que use servicios que no necesita

Visite el sitio web de Medicare para obtener más información sobre cómo prevenir un fraude. Para reportar un posible fraude, llame al número sin costo 1-877-7SAFERX (1-877-772-3379).

Usted puede cancelar su membresía del plan de salud de Medicare solo durante ciertos momentos del año, conocidos como periodos de inscripción. Todos los miembros pueden cancelar nuestro plan durante el periodo de inscripción anual, el periodo de inscripción abierta de Medicare Advantage o durante un periodo de inscripción especial. La fecha de finalización de su membresía puede variar según el momento en el que se reciba su solicitud o el periodo de inscripción usado.

Para obtener más información sobre los periodos de inscripción y sobre cómo cancelar su inscripción, revise su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o comuníquese con Servicio a los Miembros.

Nota: si está inscrito en un plan Medicare Advantage de grupo, sus opciones de cancelación de la inscripción podrían ser diferentes. Comuníquese con su administrador de grupo o Servicio a los Miembros.