Comprenda los documentos y la cobertura de su plan de salud

Los diferentes tipos de planes, documentos y acrónimos pueden parecer complicados, pero comprender su cobertura de salud es esencial. Tanto si está explorando un plan como si está aprendiendo sobre sus beneficios, conocer los principales documentos le ayudará a entender qué servicios están cubiertos y cuánto pagará. También existen herramientas que le permitirán investigar costos y maximizar los beneficios de su plan. 
 

EOC, SBC y EOB: ¿cuál es la diferencia? 

Existen documentos clave que explican información sobre su plan, incluyendo los servicios cubiertos y cómo funciona la facturación. Algunos ofrecen un resumen rápido; otros describen el plan en detalle.

Si ya está inscrito o ha recibido atención, es probable que le hayan proporcionado uno o más de estos documentos. Si está buscando un plan, también pueden ser útiles para comparar los términos y beneficios de diferentes opciones. 

• Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC): el documento que detalla por completo su plan de salud. 
  • Qué hace: Proporciona un desglose detallado de la cobertura de su plan de salud, incluyendo servicios y medicamentos cubiertos. También explica los términos y limitaciones del plan, y proporciona orientación sobre cómo usar los servicios disponibles. La EOC funciona como un contrato entre usted y su plan de salud. 
  • Cómo usarla: Consulte su EOC para conocer los detalles del plan, la información de contacto de su proveedor, sus derechos y cómo presentar una queja si no está satisfecho con un servicio o tratamiento. 
• Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC): el documento que resume su plan.
  • Qué hace: Resume los beneficios y la cobertura de su plan de salud en un lenguaje claro y en un formato estándar utilizado en toda la industria de atención médica. 
  • Cómo usarlo: Use el SBC para obtener una vista rápida de su plan o para comparar los beneficios entre diferentes opciones.
• Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): un informe de los servicios de atención que ha recibido. . 
  • Qué hace: Después de recibir un servicio de salud, es posible que reciba una EOB. Este documento resume los servicios recibidos durante un período determinado (similar al estado de cuenta de su tarjeta de crédito). La EOB no es una factura, por lo que no es necesario hacer ningún pago hasta recibir una factura. 
  • Cómo usarla: Revise sus EOB para verificar los servicios recibidos, cuánto cubre el proveedor y los costos asociados (como copagos o deducibles).

Al analizar estos documentos, es útil familiarizarse con términos clave como copago, coseguro y deducible. Puede usar el glosario de atención médica de Kaiser Permanente para buscar las definiciones de muchos términos comunes. También puede explorar los términos clave sobre costos y cobertura de los planes de salud.
 

Dónde encontrar los documentos del plan

Los documentos importantes, como la Evidencia de Cobertura, el Resumen de Beneficios y Cobertura, y la Explicación de Beneficios, deben estar disponibles en el sitio web de su plan de salud o en su portal para miembros. También puede comunicarse con Servicio al Cliente de su plan para solicitar una copia.

Cómo encontrar los documentos de su plan en Kaiser Permanente

Evidencia de Cobertura (EOC): Si es miembro de Kaiser Permanente con un plan individual o familiar, puede encontrar la Evidencia de Cobertura de su plan en la página Documentos de planes individuales y familiares (en inglés) en kp.org/espanol.

Si el plan es a través de su empleador, la Evidencia de Cobertura debe estar disponible en el sitio web de su empleador o a través del Departamento de Recursos Humanos. 

Nota: Algunos planes usan un nombre distinto a Evidencia de Cobertura para este documento. Algunos nombres incluyen Certificado de Seguro, Descripción Resumida del Plan, Certificado de Cobertura o Guía para Miembros.

Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC): Para los planes individuales y familiares de Kaiser Permanente, puede consultar y comparar diferentes documentos del Resumen de Beneficios y Cobertura en la página Resumen de beneficios y cobertura para planes individuales y familiares (en inglés) en kp.org/espanol. 

Si el plan es a través de su empleador, el Resumen de Beneficios y Cobertura debe estar disponible en el sitio web de su empleador o a través del Departamento de Recursos Humanos.

Explicación de Beneficios (EOB): En Kaiser Permanente, la EOC detalla todos los servicios de salud que ha recibido con su plan. Para encontrar su Explicación de Beneficios, inicie sesión en kp.org/espanol, vaya a la sección “Beneficios” y seleccione “Ver resumen de beneficios” o “Documentos de cobertura”. 

También puede comunicarse con Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente al 1-800-443-0815 para obtener más información sobre cualquiera de estos documentos.
 

Cálculo de sus costos de atención como miembro de Kaiser Permanente

Además de los documentos de su plan de salud, existen herramientas en línea que puede usar para estimar los costos de diversos servicios. 

• Calculadora de costos de tratamiento de Kaiser Permanente: Para los miembros de Kaiser Permanente, esta calculadora usa los detalles reales de su plan de salud, incluidos el deducible restante y los gastos de bolsillo para el año, para calcular lo que pagaría por una amplia variedad de servicios. Puede buscar por categorías de servicios o buscar servicios específicos. (Debe iniciar sesión en su cuenta de kp.org/espanol). 
• Herramienta de costos de tratamiento de Kaiser Permanente: Esta herramienta es útil para administrar los costos de un plan de salud con deducible. Puede incluir a los familiares cubiertos para conocer qué costos puede esperar por los servicios que probablemente use. Esta herramienta usa los promedios de los costos de tratamiento en su área para calcular estimaciones. Tenga en cuenta que no considera su información personal. 
   

Ayuda adicional

Los miembros actuales y posibles miembros de Kaiser Permanente pueden visitar el Centro de Apoyo para obtener respuestas a preguntas sobre planes, cobertura, facturas y más, o para comunicarse con un representante de Servicio a los Miembros.