Cómo Solicitar una Referencia

Nota: Este aviso se aplica únicamente a los contratos vendidos a las empresas y a los individuos que se encuentren en Maryland. Para los miembros inscritos en planes de múltiples niveles, la siguiente información incluida se aplica solo al nivel de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de su plan. Si su cobertura se basa en el Distrito de Columbia o Virginia, verifique su contrato para conocer el proceso para solicitar referencias a especialistas. Si tiene preguntas relacionadas con el proceso, comuníquese con Servicio a los Miembros al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.
Para solicitar una referencia, comuníquese con el médico de su plan de atención primaria. Los tipos de referencias se enumeran a continuación con información adicional sobre cómo funcionará el proceso.

Referencias a especialistas

Si el médico de su plan de atención primaria decide que requiere servicios necesarios desde el punto de vista médico y cubiertos de forma adecuada de un especialista, lo derivaremos a un médico del plan Kaiser Permanente u otro proveedor del plan para que reciba ese servicio. Todas las referencias deben ser aprobadas antes de recibir los servicios. Las referencias son revisadas y aprobadas por el equipo de Control de Utilización, que incluye enfermero(a)s de referencias, fisioterapeutas, médicos y personal de apoyo que utilizan pautas reconocidas a nivel nacional para aprobar o rechazar su referencia.

Referencias a proveedores que no pertenecen al plan

Su médico de cabecera o especialista tratante pueden remitirlo a un proveedor fuera del plan. Aprobaremos los servicios de proveedores que no pertenecen al plan solo si no contamos con un proveedor del plan con la capacitación y experiencia profesional para tratar o brindar servicios de atención médica para su afección o enfermedad o si no podemos brindar un acceso razonable a un proveedor del plan con la capacitación y experiencia para tratar o brindar servicios de atención médica para su afección o enfermedad sin demoras ni viajes irracionales. Para que podamos cubrir los servicios o suministros, deberá contar con una referencia aprobada por escrito para el proveedor fuera del plan. Si aprobamos la referencia al proveedor fuera del plan, usted solo paga lo que habría pagado si un proveedor del plan hubiera proporcionado los servicios o los suministros.

Referencias abiertas para las miembros embarazadas

Si usted está embarazada, recibirá una referencia abierta para un obstetra. El obstetra será responsable del control de su embarazo, incluida la emisión de referencias, durante el período posparto. Es posible que no se requiera un plan de tratamiento por escrito cuando la referencia permanente es a un obstetra.

Referencias abiertas a especialistas

Si sufre una enfermedad o afección potencialmente mortal, degenerativa, crónica o incapacitante que requiere atención médica especializada, su médico de cabecera puede decidir, junto con usted y un especialista, que necesita atención continua de ese especialista y emitir una referencia permanente al especialista. La referencia abierta se basará en un plan de tratamiento escrito que constará de los servicios cubiertos.

Plazos para las decisiones de referencias

Las decisiones de referencia se tomarán dentro de los siguientes plazos:

• Solicitudes urgentes: Las decisiones se tomarán y se comunicarán al proveedor solicitante dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud. Si la referencia no se aprueba, se le enviará una carta dentro de las 24 horas de la decisión.
• Solicitudes no urgentes: Las decisiones se tomarán dentro de los dos días hábiles después de que hayamos recibido toda la información necesaria. La decisión se comunicará al proveedor solicitante dentro de un día hábil. Si la referencia no se aprueba, se le enviará una carta dentro de los cinco días hábiles posteriores a la decisión.

Si su referencia se aprueba

Si su referencia se aprueba, le daremos instrucciones para preparar su(s) cita(s).

Si su solicitud de referencia no se aprueba

Si su referencia no se aprueba, le enviaremos una carta de denegación con instrucciones para presentar una apelación urgente o no urgente.

Cómo presentar una apelación urgente

Las apelaciones urgentes están disponibles para situaciones urgentes desde el punto de vista médico. En esos casos, llame a Servicio a los Miembros.

De lunes a viernes de 7:30 a. m. a 9 p. m.

• Dentro del área metropolitana de Washington, D. C., llame al 301-468-6000 (TTY 711)
• Fuera del área metropolitana de Washington, D. C., llame al 800-777-7902 (TTY 711) (línea telefónica gratuita)

Después del horario de atención, puede llamar a un(a) enfermero(a) consejero(a):

• Dentro del área metropolitana de Washington, D. C., al 703-359-7878 (TTY 711)
• Fuera del área metropolitana de Washington D. C., a la línea telefónica gratuita al 800-777-7904 (TTY 711)

Dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su apelación, nos comunicaremos con usted si necesitamos información adicional para tomar una decisión. Si solicitamos información adicional, tendrá solo 48 horas para enviar la información solicitada.

Plazos para decisión de apelación urgente

Tomaremos una decisión en un plazo de 48 horas:

• Al recibir la información de usted; o
• Al finalizar el periodo que especificamos para el envío de la información solicitada.

Las decisiones sobre las apelaciones urgentes se le comunicarán a usted o a su representante autorizado por teléfono dentro de las 24 horas. Un representante autorizado es una persona autorizada por usted para actuar en su nombre o que puede, en virtud de la ley estatal u otra ley correspondiente, actuar en su nombre. También le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de un día calendario.

Cómo presentar una apelación posterior al servicio

Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación posterior al servicio enviando una solicitud por escrito, en la que incluya toda la documentación de respaldo relacionada con la apelación posterior al servicio a:

Member Services Appeals Unit
Kaiser Permanente
2101 East Jefferson Street
Rockville, MD 20852
Fax: 1-866-640-9826

Debe presentar la apelación posterior al servicio por escrito dentro de los 180 días calendario posteriores a la fecha en la que recibió nuestra carta de denegación. Si presenta la apelación posterior al servicio después de 180 días calendario, le enviaremos una carta para denegar su apelación por no haberla presentado a tiempo.

Si necesitamos información adicional para completar nuestra revisión de su apelación posterior al servicio, le notificaremos a usted o a su representante autorizado dentro de los cinco días hábiles posteriores a la presentación de su apelación posterior al servicio. Si necesita y solicita asistencia, le ayudaremos a usted o a su representante autorizado a obtener la información adicional necesaria.

Reconocimiento de la apelación posterior al servicio

Confirmaremos la recepción de su apelación posterior al servicio dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha en la que recibamos su apelación posterior al servicio por escrito.

Plazo de decisión de una apelación previa al servicio

Si su apelación es por un servicio de atención médica que no se ha brindado, le enviaremos una carta a usted y a su representante autorizado dentro de los 30 días hábiles de la fecha en que presentó su apelación para informarle si se aprueba o rechaza.

Plazos de decisión de una apelación posterior al servicio

Si en su apelación se solicita el pago de servicios de atención médica ya prestados, le enviaremos una carta a usted y a su representante autorizado dentro de los 45 días hábiles o 60 días calendario, lo que suceda primero, de la fecha en que presentó la apelación para informarle si se aprueba o rechaza.

Tanto para las apelaciones previas como posteriores al servicio, si necesitamos más tiempo para tomar una decisión, le enviaremos a usted y a su representante autorizado una carta para solicitarle su aprobación por escrito para una extensión de no más de treinta (30) días hábiles. Si usted o su representante autorizado no están de acuerdo con la extensión, tomaremos la decisión sobre la apelación dentro del plazo original. Todo acuerdo para extender el período de una decisión sobre una queja formal se documentará por escrito.

Si tiene preguntas, llame a Servicio a los Miembros.

De lunes a viernes de 7:30 a. m. a 9 p. m. 

• Dentro del área metropolitana de Washington, D. C., llame al 301-468-6000 (TTY 711)
• Fuera del área metropolitana de Washington, D. C., llame al 800-777-7902 (TTY 711) (línea telefónica gratuita)