Entienda el seguro médico

Tipos de seguro médico

Seguros privados

Muchas empresas y organizaciones ofrecen seguros médicos privados. Algunos empleadores ofrecen solo un tipo de plan que ellos mismos le ayudarán a pagar. Otros pueden permitirle elegir entre más de un plan.

Adquirir un seguro médico por su cuenta, en lugar de obtener un plan a través de su trabajo, es probable que le cueste más. Además, usted mismo paga el plan. No comparte el costo con su empleador.

Algunos planes colaboran con determinados proveedores y centros de atención médica para ofrecer asistencia a precios más bajos. Los proveedores forman parte de la red del plan. Esto se llama atención médica administrada. Existen muchos tipos de planes de atención médica administrada:

• Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). Estos planes suelen pagar solamente por la atención médica dentro de su red. Las HMO pueden costar menos que los planes que ofrecen una mayor variedad de proveedores.
• Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Estos planes cubren más de sus gastos médicos si usted recibe atención dentro de la red. Pero aún pagan algunos costos de la atención fuera de la red.
• Punto de servicio. Se puede elegir entre una HMO o PPO cada vez que reciba atención médica. Estos planes ofrecen una mayor flexibilidad en la elección de médicos y hospitales.

Los planes de indemnización (pago por servicio) son diferentes a los planes de atención administrada. No restringen la elección de médicos u hospitales a los que puede acudir. Su proveedor de atención médica recibe un pago cada vez que usted recibe atención médica cubierta por el plan.

Seguro público (gubernamental)

• Medicaid. Medicaid es un programa de seguro gubernamental gestionado por el estado. Ayuda a algunas personas de bajos ingresos a pagar la atención médica. Medicaid le paga a su proveedor de atención médica. Es posible que tenga que pagar una pequeña cuota por determinados tipos de atención.
• Medicare. Medicare es un seguro de salud proporcionado por el gobierno a las personas de 65 años o mayores. Las personas con ciertas discapacidades o problemas de salud también pueden obtener seguro a través de Medicare. Por ejemplo, una persona más joven con insuficiencia renal a largo plazo (crónica) tratada con diálisis o un trasplante puede conseguir Medicare. Cubre algunos de los costos médicos, pero no todos, de las personas que cumplen los requisitos. Medicare tiene cuatro partes:
  • Parte A (seguro de hospital). Esto ayuda a cubrir cuidados en algunos centros médicos, como hospitales o asilos de ancianos.
  • Parte B (seguro médico). Esto ayuda a pagar por los médicos y determinados cuidados ambulatorios. Cubre algunos servicios que no están cubiertos por la parte A. E incluye algo de atención médica en el hogar y algo de fisioterapia.
  • Parte C (Medicare Advantage Plan). Esto le permite obtener la cobertura médica para las partes A y B (y, por lo general, la parte D) a través de un plan de salud privado, como una HMO o PPO.
  • Parte D. Ayuda a cubrir algunos costos de medicamentos recetados. Las personas con ingresos limitados pueden obtener ayuda adicional con los costos de medicamentos recetados.

Para obtener más información sobre:

• Medicaid, vaya a www.cms.gov.
• Medicare, vaya a www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Cómo elegir un plan

Al elegir un plan de seguro médico, lea detenidamente las normas y las políticas del plan. Averigüe el costo del plan (la prima). Averigüe qué servicios médicos están cubiertos y cómo funcionan los pagos. Y averigüe cuántas opciones tendrá a la hora de elegir proveedores y hospitales. Pida un resumen de los beneficios del plan.

Lea detenidamente el folleto del plan antes de inscribirse. Haga preguntas sobre las partes que no entienda. Puede ser útil conocer los siguientes términos:

• Coseguro: La cantidad que tiene que pagar por un gasto médico después de alcanzar el deducible.
• Copago: Una cuota fija que usted paga cada vez que recibe ciertos tipos de atención médica.
• Deducible: La cantidad que tiene que pagar cada año antes de que el plan empiece a pagar por su atención médica.
• Denegación de reclamación: Cuando un plan se niega a pagar un servicio de atención médica.
• Exclusiones, limitaciones o no cubiertos: Servicios que no están cubiertos por el plan.
• Cuenta de gastos flexibles: Una cuenta en la que puede utilizar dinero antes de impuestos para pagar determinados servicios no cubiertos por el plan de seguro médico, como los copagos y el cuidado de dependientes.
• Lista de medicamentos: Lista de medicamentos que el plan cubrirá o le ayudará a pagar.
• Cuenta de ahorro para gastos médicos: Una cuenta que una persona o un empleador crea para ahorrar dinero para los costos de la atención médica.
• Fuera de la red: Servicios de atención médica recibidos fuera de la red de proveedores de un plan. Los servicios que recibe fuera de la red suelen costar más que los servicios que recibe dentro de la red.
• Gastos de su bolsillo: Los gastos de atención médica que tiene que pagar con su propio dinero.
• Afección preexistente: Problema de salud que ya tiene cuando solicita el seguro médico.
• Prima: La cantidad que paga por tener el plan.

Es una buena idea hablar con el consultorio médico. Ellos podrán decirle qué planes de salud se aceptan y cómo funcionan los pagos.

Cobertura de los medicamentos

En general, usted pagará menos por los medicamentos genéricos que por los medicamentos de marca. Algunas compañías de seguros exigen una autorización previa del médico antes de ayudarle a pagar un medicamento. Por ejemplo, esto puede ocurrir si prefiere tomar un medicamento de marca a uno genérico de la misma clase de fármacos. Con algunos planes, es posible que tenga que pagar más por los medicamentos que no figuran en la lista de medicamentos preferidos del plan. Algunas compañías de seguros cubren los medicamentos que se compran solo en determinadas farmacias.

Una lista de medicamentos puede clasificarlos en tres grupos, o "niveles", en función de cuánto pagará el plan de seguro médico y cuánto tendrá que pagar usted.

• Grupo 1: Medicamentos genéricos. Suelen ser medicamentos que se utilizan desde hace mucho tiempo, tienen beneficios demostrados y su producción y venta cuestan menos. Usted paga menos por los medicamentos de este grupo.
• Grupo 2: Medicamentos de marca que están en la lista de medicamentos cubiertos. Su plan de salud puede tener acuerdos con algunas compañías farmacéuticas para ofrecer sus medicamentos de marca a un precio más bajo. Usted sigue pagando más por el medicamento de marca que figura en la lista que por el genérico, pero cuesta menos que los medicamentos de marca que no están en la lista.
• Grupo 3: Medicamentos de marca que no están en la lista de medicamentos cubiertos. Estos medicamentos cuestan más porque el plan de salud no tiene un acuerdo con la compañía farmacéutica para reducir el precio. Cuando el plan de salud paga más, usted también lo hace.

Si puede elegir entre varios planes, compruebe cuál será su copago por los medicamentos recetados, la cantidad máxima que pagará el plan en un año y otros detalles.

Qué debe preguntar

Cuando vaya a elegir un plan de seguro médico, piense en las preguntas que quiere hacer. Por ejemplo:

• ¿Cuáles son los beneficios? Son los servicios de atención médica que cubre el plan.
• ¿Qué planes acepta su médico?
• ¿Qué médicos están disponibles en el plan?
• ¿Ofrece el plan cobertura para viajes al extranjero?

Ayuda para las personas sin seguro médico

Si no tiene seguro médico, es posible que existan programas de seguro médico y asistencia disponibles para usted.

Ley de Asistencia Médica Asequible

La Ley de Asistencia Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) ofrece opciones a quienes necesitan seguro médico. Proporciona un mercado de seguros médicos que permite a las personas comparar planes de salud, buscar un plan que se ajuste a sus necesidades y averiguar si pueden optar a costos más bajos. También establece pautas para las compañías de seguros, incluidas las reglas sobre los aumentos de costos, la cobertura de afecciones preexistentes y los requisitos para ciertos tipos de cobertura, como la atención preventiva.

La ACA trabaja en colaboración con cada estado. Algunas partes pueden variar de un estado a otro. Asegúrese de averiguar las opciones de cobertura médica en su estado. Puede obtener información sobre la Ley de Asistencia Médica Asequible en www.healthcare.gov o en www.hhs.gov/healthcare.

Centros de salud y programas estatales

Los centros de salud financiados por el gobierno federal proporcionan atención médica y dental para personas que no tienen seguro médico. Los centros de salud pueden ofrecer servicios como revisiones, atención médica durante el embarazo, vacunaciones para niños y otros tratamientos médicos. La cantidad que usted paga por la atención médica depende de sus ingresos.

Muchos estados ofrecen programas que ayudan a las personas a conseguir seguro médico. Medicaid proporciona cobertura médica para determinadas familias o individuos que reúnen ciertos requisitos. El Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés) ofrece un seguro de bajo costo a los niños cuyas familias no reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid pero no pueden permitirse un seguro privado. Puede visitar www.insurekidsnow.gov para informarse sobre programas para niños, como CHIP.

También hay maneras de obtener ayuda con los costos de los medicamentos. Averigüe si la compañía farmacéutica que elabora su medicamento tiene un programa de asistencia a pacientes. Algunas compañías ofrecen medicamentos gratuitos o con descuento para las personas que no pueden pagarlos.