Exámenes de detección del cáncer de pulmón (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Aspectos generales

Nota: En esta sección, se resume la evidencia científica publicada sobre la detección de este tipo de cáncer. En el resto del sumario, se describe la evidencia con más detalle.

También están disponibles otros sumarios del PDQ relacionados:

• Prevención del cáncer de pulmón
• Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas
• Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas
• Niveles de evidencia de los estudios sobre los exámenes de detección y la prevención del cáncer

Evidencia de los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis baja: Beneficios

En 2 ensayos aleatorizados se notificó una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón relacionada con el uso de exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis baja (TCDB). En un ensayo se notificó que, en las personas de riesgo alto (fumadores o que dejaron de fumar en los 15 años previos, con índice de consumo de tabaco de 30 o más paquetes-año) de 55 a 74 años, hacer exámenes de detección con TCDB 3 veces, una vez al año, reduce la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 6,8–26,7 %; P = 0,004) y la mortalidad por cualquier causa en un 6,7 % (IC 95 %, 1,2–13,6 %; P = 0,02) en comparación con el uso de exámenes de detección con radiografías del tórax.[1] En un análisis actualizado se observó que la reducción estimada en la mortalidad por cáncer de pulmón fue del 16 % (IC 95 %, 5–25 %).[2] En el otro ensayo se notificó que entre los pacientes de riesgo alto (fumadores activos y que habían dejado de fumar) los hombres asignados al azar a recibir 4 rondas de exámenes de detección con TCDB presentaron una reducción del 24 % (IC 95 %, 6–39 %) en la mortalidad por cáncer de pulmón en comparación con los hombres asignados al azar al grupo que no se sometió a exámenes de detección.[3]

Magnitud del efecto: reducción relativa del 20 % al 24 % en la mortalidad específica por cáncer de pulmón.

Diseño del estudio: evidencia obtenida de ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Validez externa: razonable.

Exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis baja: Perjuicios

Exámenes que dan resultados positivos falsos

Las tasas de resultados positivos falsos de la TCDB son altas, aunque la magnitud de las tasas varía según la definición de resultado positivo en un examen de detección.[1,4] Los exámenes que dan resultados positivos falsos conducen a procedimientos diagnósticos invasivos innecesarios.

Magnitud del efecto: en 2 ensayos aleatorizados grandes, el National Lung Screening Trial (NLST) y el Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON), se encontró que la tasa de resultados positivos falsos por ronda de exámenes de detección fue del 23,3 % y el 10,4 %, respectivamente.[1,3,4] Cuando se usó una definición más reciente de resultado positivo en un examen de detección con TCDB a partir de los criterios Lung-RADS se obtuvo una tasa de resultados positivos falsos un poco más baja que la del NLST.[4] De todos los resultados positivos falsos de los exámenes de detección del NLST, un 0,06 % derivaron en complicaciones graves después de un procedimiento invasivo realizado durante la evaluación diagnóstica posterior al examen de detección. Al cabo de 3 rondas de exámenes de detección, el 1,8 % de los participantes del NLST que no tenían cáncer de pulmón se sometieron a un procedimiento invasivo después de un resultado positivo en un examen de detección.

Diseño del estudio: evidencia obtenida en un ECA.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Validez externa: razonable.

Sobrediagnóstico de la tomografía computarizada de dosis baja

A partir de evidencia razonable, algunos casos de cáncer de pulmón identificados mediante exámenes de detección con TCDB corresponden a sobrediagnóstico de cáncer. No obstante, hay mucha variación en las tasas de sobrediagnóstico que por lo general se calculan usando datos de ensayos aleatorizados sobre exámenes de detección con TCDB. Por lo tanto, no se conoce la magnitud del sobrediagnóstico cuando se usan exámenes de detección con TCBD. Los casos de sobrediagnóstico de cáncer conducen a procedimientos diagnósticos innecesarios y también a tratamientos innecesarios. Los perjuicios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se presentan con mayor frecuencia en quienes han fumado durante largos periodos o quienes son grandes fumadores porque las comorbilidades relacionadas con el consumo de tabaco multiplican el riesgo.

Magnitud del efecto: incierta.

Diseño del estudio: ECA.

Validez interna: buena.

Congruencia: la evidencia es congruente con un sobrediagnóstico generalizado, pero es insuficiente para determinar la magnitud exacta del efecto.

Validez externa: razonable.

Evidencia de ausencia de beneficio relacionado con los exámenes de detección

Exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo: Beneficios

A partir de evidencia sólida, los exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo no reducen la mortalidad por cáncer de pulmón en la población general ni en fumadores.

Magnitud del efecto: no aplica.

Diseño del estudio: ECA.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Validez externa: buena.

Exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo: Perjuicios

Exámenes que dan resultados positivos falsos

A partir de evidencia sólida, las tasas de resultados positivos falsos de las radiografías del tórax oscilan entre el 5 % y 10 % por examen. Los exámenes que dan resultados positivos falsos conducen a procedimientos diagnósticos invasivos innecesarios.

Diseño del estudio: ECA.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Validez externa: buena.

Sobrediagnóstico de la radiografía del tórax o el estudio citológico del esputo

A partir de evidencia sólida, algunos de los casos de cáncer de pulmón detectados por exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo corresponden a casos de sobrediagnóstico de cáncer; sin embargo, la magnitud del sobrediagnóstico no está clara. Estos casos de cáncer conducen a procedimientos diagnósticos innecesarios y también a tratamientos innecesarios. Los perjuicios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se presentan con mayor frecuencia en quienes han fumado durante largos periodos o quienes son grandes fumadores porque las comorbilidades relacionadas con el consumo de tabaco multiplican el riesgo.

Magnitud del efecto: incierta.

Diseño del estudio: ECA.

Validez interna: buena.

Congruencia: la evidencia es congruente con un sobrediagnóstico generalizado, pero es insuficiente para determinar la magnitud exacta del efecto.

Validez externa: buena.

Referencias:

1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011.
2. Pinsky PF, Church TR, Izmirlian G, et al.: The National Lung Screening Trial: results stratified by demographics, smoking history, and lung cancer histology. Cancer 119 (22): 3976-83, 2013.
3. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al.: Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med 382 (6): 503-513, 2020.
4. Pinsky PF, Gierada DS, Black W, et al.: Performance of Lung-RADS in the National Lung Screening Trial: a retrospective assessment. Ann Intern Med 162 (7): 485-91, 2015.

Incidencia y mortalidad

El cáncer de pulmón es el segundo tipo de cáncer extracutáneo más frecuente en los Estados Unidos, y es la principal causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres. Solo para el 2024 el número estimado de casos nuevos de cáncer de pulmón es de 116 310 en hombres y 118 270 en mujeres, además se estima que 65 790 hombres y 59 280 mujeres morirán por esta enfermedad. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón aumentó rápido en el transcurso de varias décadas en ambos sexos, seguida de un descenso sostenido en los hombres que comenzó en 1991. De 2017 a 2021, las tasas de mortalidad disminuyeron alrededor del 4 % por año en hombres y mujeres.[1]

Referencias:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available online. Last accessed June 21, 2024.

Factores de riesgo

El factor de riesgo más importante para el cáncer de pulmón (como para muchos otros tipos de cáncer) es el consumo de tabaco.[1,2] Se estableció de manera definitiva que el consumo de cigarrillos es la causa principal del cáncer de pulmón a partir de datos epidemiológicos y experimentales de estudios preclínicos con animales. Este nexo causal se conoce de manera generalizada desde la década de 1960, cuando se publicaron los informes nacionales en Gran Bretaña y Estados Unidos en donde se advirtió al público sobre el riesgo de cáncer debido al consumo de cigarrillos.[2] El porcentaje estimado de casos de cáncer de pulmón por el hábito de fumar es de un 90 % en hombres y de un 78 % en mujeres.

Para obtener una descripción completa de los factores relacionados con el aumento o la disminución del riesgo de cáncer de pulmón, consultar Prevención del cáncer de pulmón.

Referencias:

1. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004. Also available online. Last accessed March 28, 2024.
2. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. US Department of Health, Education, and Welfare, 1965. PHS Publ No 1103.

Evidencia de los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis baja

Se han realizado grandes esfuerzos para mejorar los exámenes de detección del cáncer de pulmón por medio de técnicas nuevas, como la tomografía computarizada de dosis baja (TCDB).[1,2] Se notificó que la TCDB es más sensible que la radiografía del tórax. En el Early Lung Cancer Action Project (ELCAP),[2] el uso de la TCDB permitió detectar casi 6 veces más casos de cáncer de pulmón en estadio I que la radiografía del tórax; muchos de estos tumores medían menos de 1 cm de diámetro.

En un análisis sistemático [3] se resumieron 13 estudios observacionales sobre la TCDB realizados entre 1993 y 2004, que incluyeron entre 60 y 5201 participantes. En algunos estudios japoneses participaron no fumadores, pero otros se limitaron a fumadores activos y exfumadores. Es posible que la variabilidad en la detección de nódulos (entre el 3 % y el 51 %) se atribuyera a varios factores, como los siguientes:

• La definición de nódulo (en algunos estudios se exigió un límite de tamaño).
• La técnica usada para la tomografía computarizada (TC) (los cortes delgados permiten detectar nódulos más pequeños y un número más alto de nódulos).
• La variación geográfica de la enfermedad granulomatosa endémica.

En general, se diagnosticó cáncer de pulmón en un 1,1 % a un 4,7 % de los participantes sometidos a exámenes de detección; la mayoría de estos casos fueron de enfermedad en estadio temprano.[3]

En el National Lung Screening Trial (NLST) se obtuvo la primera evidencia sólida de que los exámenes de detección con TCDB reducen el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores con un índice de consumo de tabaco de 30 paquetes-año o más alto, y en quienes dejaron de fumar en los 15 años previos. En el NLST participaron 33 centros en los Estados Unidos. Los participantes aptos tenían entre 55 y 74 años en el momento de la aleatorización, antecedentes de haber fumado cigarrillos con un índice de por lo menos 30 paquetes-año y, si eran exfumadores, debían haber dejado de fumar en los 15 años previos. Se inscribieron 53 454 personas: 26 722 se asignaron al azar a exámenes de detección con TCDB y 26 732 se asignaron al azar a exámenes de detección con radiografía del tórax. Se consideró como resultado positivo del examen de detección con TCDB la presencia de algún nódulo no calcificado que midiera por lo menos 4 mm en cualquier diámetro, y en la radiografía la presencia de cualquier nódulo o masa no calcificados. Sin embargo, los radiólogos tuvieron la opción de considerar un resultado como negativo cuando encontraron un nódulo no calcificado que había permanecido estable en 3 exámenes de detección diferentes. El grupo de TCDB exhibió una tasa mucho más alta de resultados positivos en los exámenes de detección en comparación con el grupo de radiografía (ronda 1: 27,3 % vs. 9,2 %; ronda 2: 27,9 % vs. 6,2 %; y ronda 3: 16,8 % vs. 5,0 %). En general, el 39,1 % de los participantes en el grupo de TCDB y el 16,0 % en el grupo de radiografía tuvieron al menos un resultado positivo en los exámenes de detección. De aquellos que tuvieron un resultado positivo en los exámenes de detección, la proporción de casos de cáncer de pulmón (es decir, valor predictivo positivo) fue de un 3,6 % en el grupo de TCDB y de un 5,5 % en el grupo de radiografía.[4]

En el grupo de TCDB, se diagnosticaron 649 casos de cáncer después de un resultado positivo en los exámenes de detección, 44 casos después de un resultado negativo en los exámenes de detección, y 367 casos entre los participantes que no se sometieron a exámenes de detección o quienes recibieron el diagnóstico después de completar la fase de exámenes de detección. En el grupo de radiografía, se diagnosticaron 279 casos de cáncer después de un resultado positivo en los exámenes de detección, 137 casos después de un resultado negativo en los exámenes de detección, y 525 casos entre los participantes que no se sometieron a exámenes de detección o quienes recibieron el diagnóstico después de completar la fase de exámenes de detección. En el grupo de TCDB, 356 pacientes murieron por cáncer de pulmón y en el grupo de radiografía del tórax, 443 pacientes murieron por cáncer de pulmón; la reducción relativa en la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón fue de un 20 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 6,8–26,7 %) para el examen de detección con TCDB al cabo de una duración mediana del seguimiento de 6,5 años.[4] En un análisis actualizado se observó que la reducción estimada en la mortalidad por cáncer de pulmón fue de un 16 % (IC 95 %, 5–25 %).[5] En general, la mortalidad disminuyó en un 6,7 % (IC 95 %, 1,2–13,6 %). El número de pacientes que se necesitó someter a exámenes de detección con TCDB para prevenir una muerte por cáncer de pulmón fue de 320.[4]

En un análisis de seguimiento prolongado, se notificaron datos de mortalidad del NLST después de una mediana de seguimiento de 12,3. El número de pacientes estimado que se necesitó someter a exámenes de detección con TCDB para prevenir una muerte por cáncer de pulmón fue de 303.[6]

Desde la publicación de los resultados del NLST, se ha aprendido más sobre las personas que se pueden beneficiar más de los exámenes de detección del cáncer de pulmón con TCDB.[7,8,9] Un grupo de investigadores creó un modelo de riesgo individual para evaluar quién se podría beneficiar de los exámenes de detección. El modelo abarcó factores adicionales no utilizados como criterios de inclusión en el NLST, como los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los antecedentes personales o familiares de cáncer de pulmón y antecedentes de consumo de tabaco más detallados. De usarse los criterios del ensayo en lugar de los criterios de inclusión del NLST, más personas hubiesen sido aptas para someterse a exámenes de detección sin omisión de pacientes con cáncer.[8] Un segundo grupo volvió a analizar los datos de NLST, de manera que, para cada paciente, calculó el riesgo de cáncer de pulmón y el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón.[9] Luego, los investigadores separaron a los participantes del NLST en 5 grupos según el riesgo. El número de pacientes que se necesitó someter a exámenes de detección para evitar una muerte por cáncer de pulmón en el grupo de riesgo bajo fue de 5276. En contraste, se necesitaron 161 exámenes de detección en el grupo de riesgo alto para evitar una muerte por cáncer de pulmón. Además, el número de resultados positivos falsos de los exámenes de detección disminuyó de 1648 en el quintil más bajo de riesgo a 65 en el grupo de riesgo más alto. Los 3 quintiles de riesgo más alto dieron cuenta del 88 % de reducción en la mortalidad debida a los exámenes detección, mientras que el quintil más bajo solo explicó el 1 % de la reducción en la mortalidad. Estos estudios ilustran las posibles mejoras en la determinación de la población de pacientes que tal vez se beneficien más de los exámenes de detección, lo que podría reducir el número de resultados positivos falsos y disminuir los posibles perjuicios derivados de los efectos adversos de su evaluación. Otro beneficio de calcular el riesgo individual es la capacidad de incorporar los hallazgos en un proceso de toma de decisiones compartido, de manera que los pacientes decidan si se someten a estos exámenes de detección.[9] Sin embargo, en una comparación reciente de 10 modelos de predicción de cáncer de pulmón o de la mortalidad por cáncer de pulmón se encontró que 4 de los modelos se calibraron correctamente con discriminación razonable, pero ninguno se consideró superior a los otros para identificar el riesgo de cáncer de pulmón en personas que en algún momento han fumado. Se necesita de más investigación para abordar las deficiencias de los modelos.[10]

En el ensayo Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) realizado en Bélgica y los Países Bajos, se evaluó el uso de exámenes de detección del cáncer de pulmón en fumadores (13 195 hombres, 2 594 mujeres y 3 personas sin sexo conocido) usando criterios de volumen de la TC para definir la positividad.[11] Los participantes se reclutaron de registros poblacionales de ambos países a partir de las respuestas a cuestionarios sobre antecedentes de consumo de tabaco y otra información. Se consideraron aptos para participar los fumadores activos o quienes habían dejado de fumar durante un periodo inferior a 10 años y que fumaron más de 15 cigarrillos al día durante más de 25 años o más de 10 cigarrillos al día durante más de 30 años. Se excluyeron a las personas con comorbilidades graves o antecedentes de cáncer. Todos los participantes se asignaron al azar en igual proporción a recibir la atención habitual o someterse a un examen de detección inicial y luego 3 exámenes de detección a intervalos de 1, 2 y 2,5 años. El examen de detección fue TCDB, que se analizó de manera retrospectiva con un programa informático para determinar la segmentación y el volumen de los nódulos. Al cabo de un seguimiento mínimo de 10 años, un promedio de un 90 % de los hombres asignados al grupo de exámenes de detección cumplió con cada oportunidad de detección, y la tasa de remisión para estudio diagnóstico fue del 2,1 %. Estos hombres presentaron una tasa de incidencia de cáncer de pulmón de 5,58 por 1000 años-persona y una tasa de mortalidad específica por cáncer de pulmón de 2,5 por 1000 años-persona, en comparación con 4,91 casos y 3,3 muertes por 1000 años-persona en los hombres asignados a la atención habitual. El cociente de tasas de mortalidad para los exámenes de detección fue de 0,76 (IC 95 %, 0,61–0,94).[11]

Aunque en el estudio NELSON se usó un grupo de atención habitual en lugar de un grupo de radiografía del tórax, los resultados son congruentes con el ensayo NLST mencionado antes, tanto en la repercusión sobre la mortalidad por cáncer de pulmón, como en el sobrediagnóstico. Los resultados de mortalidad incluso fueron más similares cuando la cohorte de NELSON se restringió al subgrupo determinado por el criterio de idoneidad de consumo de tabaco utilizado antes en NLST. Sin embargo, los 2 estudios fueron diferentes en muchos aspectos. En el NLST se observó una reducción en la mortalidad por cualquier causa compatible con el efecto dominante del cáncer de pulmón en la mortalidad de los fumadores. En el estudio NELSON no se encontró el mismo efecto. Además, no se observó ningún efecto de voluntario sano en el estudio NELSON, a diferencia del NLST en el que se notificó un efecto importante. No obstante, estas diferencias entre los estudios no ponen en duda el efecto principal sobre la mortalidad por cáncer de pulmón, pero quizás exijan análisis futuros para comprender mejor las incongruencias.

Otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más pequeños sobre TCDB, en los que se compara un grupo sin exámenes de detección y otro con TCDB, están en curso o ya terminaron en otros países.[12,13,14,15,16,17,18] La mayoría de estos ensayos más pequeños no cuentan con la potencia para evaluar la mortalidad como un criterio de valoración, pero hay una iniciativa para combinar los resultados de estos estudios con los datos de NELSON, una vez que los datos sean definitivos. Es posible que en estos estudios también se evalúe la congruencia con los hallazgos del NLST. Además de los datos recopilados en los ensayos en curso, se están analizando los datos del ensayo NLST, NELSON y otros ensayos completados con el fin de valorar otros aspectos importantes de los exámenes de detección del cáncer de pulmón, como la relación costo-eficacia, la calidad de vida y si los exámenes de detección beneficiarían a personas más jóvenes que las inscritas en el NLST y aquellas con un índice de consumo de tabaco inferior a 30 paquetes-año. Los datos del estudio de los Estados Unidos Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial indican que, en ausencia de exámenes de detección, el riesgo de cáncer de pulmón para los fumadores actuales con índice de consumo de tabaco de 20 a 29 paquetes-año no es diferente al riesgo de los exfumadores que dejaron de fumar en los 15 años previos y su índice de consumo de tabaco era superior a 30 paquetes-año (cociente de riesgos instantáneos, 1,07; IC 95 %, 0,75–1,5).[19] Si bien el riesgo del grupo de fumadores con un índice de consumo de tabaco de 20 a 29 paquetes-año no es diferente al riesgo del grupo de exfumadores (para quienes el U.S. Preventive Services Task Force recomienda exámenes de detección con TCDB), se desconoce la eficacia de los exámenes de detección en el grupo de fumadores con un índice de consumo de tabaco de 20 a 29 paquetes-año.[19]

Se creó una guía para ayudar a los pacientes y los médicos a evaluar los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón con TCDB.[20]

Exámenes de detección y cese del consumo de tabaco

La población destinataria de los exámenes de detección del cáncer de pulmón incluye una prevalencia alta de fumadores activos en comparación con la población general. Es posible que un programa de exámenes de detección del cáncer de pulmón afecte la probabilidad de lograr el cese del consumo de tabaco al promoverlo, en teoría, en las personas en quienes se encuentran anormalidades pulmonares en los examen de detección. Por otra parte, los exámenes de detección también podrían desalentar el cese en las personas sin indicios de anormalidades pulmonares en estos exámenes. El Danish Lung Cancer Screening Trial es un ensayo aleatorizado en el que se compara la TCDB con la ausencia de intervención en participantes de 50 a 70 años con antecedentes de un índice de consumo de tabaco de por lo menos 20 paquetes-año.[21] La proporción de participantes que había dejado de fumar se vigiló cada año durante 5 años de seguimiento y permaneció prácticamente idéntica en los 2 grupos desde el inicio (23 % de exfumadores en ambos grupos de TC y de control) hasta los 5 años de seguimiento (43 % de exfumadores en ambos grupos). La comparación de estos 2 grupos aleatorizados indicó que el programa de exámenes de detección con TC tiene un efecto neto igual a cero sobre la probabilidad de lograr el cese del consumo de tabaco.

En otro informe se usaron datos del NLST para determinar si los resultados de los exámenes de detección repercutían en la probabilidad de lograr el cese del consumo de tabaco.[22] En el NLST se comparó la TC con la radiografía del tórax, y los datos de ambos grupos se combinaron para el análisis con el fin de evaluar el efecto de los hallazgos anormales en la probabilidad de lograr el cese del consumo de tabaco. Al cabo de 1 año, fue significativamente más probable que hubiesen dejado de fumar los fumadores activos con un resultado sospechoso de cáncer de pulmón en un examen de detección (pero que no era cáncer de pulmón) en comparación con los fumadores sin resultados anormales. Las asociaciones entre aquellos con una anormalidad pulmonar mayor con un resultado insospechado de cáncer de pulmón o aquellos con una anormalidad menor y el cese del consumo de tabaco fueron débiles y sin uniformidad en la significación estadística.

En un tercer estudio del ensayo piloto de U.K. Lung Cancer Screening sobre la TCDB, se encontró que el uso de exámenes de detección se relacionó con un aumento estadísticamente significativo en el cese del consumo de tabaco a corto y largo plazo; además, este efecto fue mayor entre quienes obtuvieron un resultado positivo en el examen de detección inicial que justificó una investigación clínica adicional.[23]

Los resultados de estos estudios indican que el efecto neto de un programa de TC para el cese del consumo de tabaco es variable,[21] pero la probabilidad de abandonar el consumo de tabaco es más alta en los fumadores actuales que obtienen resultados sospechosos de cáncer de pulmón.[22] Este tema es un punto importante de investigación que debe aclararse.

En un metanálisis de 85 ECA publicados entre 2010 y 2017,[24] se llegó a la conclusión de que el asesoramiento virtual o en persona y las intervenciones farmacológicas aumentan de forma significativa las probabilidades de un cese del consumo de tabaco exitoso en las poblaciones aptas para los exámenes de detección del cáncer de pulmón.

Referencias:

1. Ahrendt SA, Chow JT, Xu LH, et al.: Molecular detection of tumor cells in bronchoalveolar lavage fluid from patients with early stage lung cancer. J Natl Cancer Inst 91 (4): 332-9, 1999.
2. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al.: Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 354 (9173): 99-105, 1999.
3. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, et al.: Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 307 (22): 2418-29, 2012.
4. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011.
5. Pinsky PF, Church TR, Izmirlian G, et al.: The National Lung Screening Trial: results stratified by demographics, smoking history, and lung cancer histology. Cancer 119 (22): 3976-83, 2013.
6. National Lung Screening Trial Research Team: Lung Cancer Incidence and Mortality with Extended Follow-up in the National Lung Screening Trial. J Thorac Oncol 14 (10): 1732-1742, 2019.
7. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 160 (5): 330-8, 2014.
8. Tammemägi MC, Katki HA, Hocking WG, et al.: Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med 368 (8): 728-36, 2013.
9. Kovalchik SA, Tammemagi M, Berg CD, et al.: Targeting of low-dose CT screening according to the risk of lung-cancer death. N Engl J Med 369 (3): 245-54, 2013.
10. Katki HA, Kovalchik SA, Petito LC, et al.: Implications of Nine Risk Prediction Models for Selecting Ever-Smokers for Computed Tomography Lung Cancer Screening. Ann Intern Med 169 (1): 10-19, 2018.
11. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al.: Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med 382 (6): 503-513, 2020.
12. Paci E, Puliti D, Lopes Pegna A, et al.: Mortality, survival and incidence rates in the ITALUNG randomised lung cancer screening trial. Thorax 72 (9): 825-831, 2017.
13. Wille MM, Dirksen A, Ashraf H, et al.: Results of the Randomized Danish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-Risk Profiling. Am J Respir Crit Care Med 193 (5): 542-51, 2016.
14. Infante M, Cavuto S, Lutman FR, et al.: Long-Term Follow-up Results of the DANTE Trial, a Randomized Study of Lung Cancer Screening with Spiral Computed Tomography. Am J Respir Crit Care Med 191 (10): 1166-75, 2015.
15. Pastorino U, Rossi M, Rosato V, et al.: Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. Eur J Cancer Prev 21 (3): 308-15, 2012.
16. Pastorino U, Silva M, Sestini S, et al.: Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. Ann Oncol 30 (7): 1162-1169, 2019.
17. Doria-Rose VP, Szabo E: Screening and prevention of lung cancer. In: Kernstine KH, Reckamp KL, eds.: Lung Cancer: A Multidisciplinary Approach to Diagnosis and Management. Demos Medical, 2011, pp 53-72.
18. Becker N, Motsch E, Trotter A, et al.: Lung cancer mortality reduction by LDCT screening-Results from the randomized German LUSI trial. Int J Cancer 146 (6): 1503-1513, 2020.
19. Pinsky PF, Kramer BS: Lung Cancer Risk and Demographic Characteristics of Current 20-29 Pack-year Smokers: Implications for Screening. J Natl Cancer Inst 107 (11): , 2015.
20. Woloshin S, Schwartz LM, Black WC, et al.: Cancer screening campaigns--getting past uninformative persuasion. N Engl J Med 367 (18): 1677-9, 2012.
21. Ashraf H, Saghir Z, Dirksen A, et al.: Smoking habits in the randomised Danish Lung Cancer Screening Trial with low-dose CT: final results after a 5-year screening programme. Thorax 69 (6): 574-9, 2014.
22. Tammemägi MC, Berg CD, Riley TL, et al.: Impact of lung cancer screening results on smoking cessation. J Natl Cancer Inst 106 (6): dju084, 2014.
23. Brain K, Carter B, Lifford KJ, et al.: Impact of low-dose CT screening on smoking cessation among high-risk participants in the UK Lung Cancer Screening Trial. Thorax 72 (10): 912-918, 2017.
24. Cadham CJ, Jayasekera JC, Advani SM, et al.: Smoking cessation interventions for potential use in the lung cancer screening setting: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer 135: 205-216, 2019.

Evidencia de ausencia de beneficio relacionado con los exámenes de detección

Exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo

El tema de los exámenes de detección del cáncer de pulmón se remonta a la década de 1950, cuando el aumento de la incidencia y las tasas de mortalidad del cáncer de pulmón indicó la necesidad de intervención. En respuesta al problema creciente del cáncer de pulmón, se llevaron a cabo 5 estudios de imágenes torácicas, 2 de los cuales eran controlados, durante las décadas de 1950 y 1960.[1,2,3,4,5,6,7,8] En 2 de ellos también se usaron estudios citológicos del esputo.[1,2,3,4,5] Los resultados de estos estudios indicaron ausencia de beneficio general de los exámenes de detección, aunque las limitaciones de su diseño impidieron que estos estudios aportaran evidencia definitiva.

A principios de la década de 1970, el Instituto Nacional del Cáncer creó el Cooperative Early Lung Cancer Detection Program,[9] que se diseñó para evaluar la capacidad de los exámenes de detección con imágenes radiológicas del tórax y estudios citológicos del esputo para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres fumadores. El programa constó de 3 ensayos controlados aleatorizados (ECA) separados, y en cada ensayo se inscribieron cerca de 10 000 hombres de 45 años o más que fumaron por lo menos 1 cajetilla de cigarrillos por día durante el año previo. La Mayo Clinic dirigió un estudio,[10,11,12] la Johns Hopkins University dirigió otro estudio [13,14,15] y el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center dirigió otro.[15,16,17,18] Los estudios de la Johns Hopkins University y el Sloan-Kettering Center usaron el mismo diseño: un grupo de participantes asignados al azar a intervención con estudio citológico del esputo cada 4 meses e imágenes del tórax cada año, y otro grupo de participantes asignados al azar a control con imágenes del tórax cada año. En ningún estudio se observó reducción alguna en la mortalidad por cáncer de pulmón debida al uso de los exámenes de detección.[15] En ambos estudios se interpretó que no hay beneficio de añadir estudios citológicos del esputo frecuentes al régimen anual de radiografía del tórax.

El diseño del estudio de la Mayo Clinic (conocido como Mayo Lung Project o MLP) fue diferente. Todos los posibles participantes se sometieron a exámenes de detección con imágenes del tórax y estudio citológico del esputo, además se excluyeron aquellos con sospecha de cáncer de pulmón o casos confirmados y quienes exhibían un estado de salud precario. Los participantes que quedaron se asignaron al azar a un grupo de intervención que se sometió a imágenes del tórax y estudio citológico del esputo cada 4 meses durante 6 años, o se asignaron a un grupo de control a quienes se recomendó al principio del ensayo y solo una vez someterse a los mismos exámenes cada año. No se observó ninguna reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón. En la década de 1970 se analizó el MLP y se consideró que no había beneficio de usar un régimen intensivo de exámenes de detección con radiografía del tórax y estudio citológico del esputo.

Un ECA de exámenes de detección del cáncer de pulmón con imágenes del tórax se llevó a cabo en Europa en la década de 1970. Este estudio checoslovaco comenzó con exámenes de detección de prevalencia (imágenes del tórax y estudio citológico del esputo) en 6364 hombres fumadores de 40 a 64 años con antecedentes de consumo de por lo menos 150 000 cigarrillos en el transcurso de la vida.[19,20] Todos los participantes, salvo 18 con diagnóstico de cáncer de pulmón a partir de los exámenes de detección de prevalencia, se asignaron al azar a un grupo de intervención o a un grupo de control. Los participantes en el grupo de intervención se sometieron a exámenes de detección semestrales durante 3 años. Los participantes en el grupo de control se sometieron a exámenes de detección solo durante el tercer año. Los investigadores notificaron 19 muertes por cáncer de pulmón en el grupo de intervención y 13 en el grupo de control. Se concluyó que los exámenes de detección frecuentes no eran necesarios.

En la década de 1990, la comunidad médica todavía dudaba sobre la relación entre los exámenes de detección con imágenes del tórax (radiografía del tórax tradicional) y la mortalidad por cáncer de pulmón. Aunque en estudios previos no se observó ningún beneficio, los hallazgos no eran definitivos por la falta de potencia estadística. El Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, un ensayo multifásico de gran potencia estadística, [21] comenzó en 1992. En el PLCO se inscribieron 154 901 participantes de 55 a 74 años, entre ellos, mujeres (50 %) y personas que nunca habían fumado (45 %). La mitad de los participantes se asignó al azar a exámenes de detección y a la otra mitad se le recomendó recibir la atención médica habitual. El PLCO tuvo una potencia del 90 % para detectar una reducción del 20 % en la mortalidad por cáncer de pulmón.

El componente pulmonar del PLCO abordó la pregunta de si el uso de la radiografía simple del tórax (proyección posteroanterior) anual reducía la mortalidad por cáncer de pulmón en comparación con la atención médica habitual. Cuando comenzó el estudio, se invitó a todos los participantes asignados al azar a exámenes de detección a someterse a un examen inicial y luego 3 radiografías del tórax anuales, aunque finalmente se cambió el protocolo y a las personas que nunca habían fumado se le hicieron solo 3 exámenes de detección. A los 13 años de seguimiento, se notificaron 1213 muertes por cáncer de pulmón en el grupo de intervención en comparación con 1230 muertes por cáncer de pulmón en el grupo de atención médica habitual (riesgo relativo de mortalidad, 0,99; intervalo de confianza, 95 %, 0,87–1,22). En los subanálisis, no se encontraron efectos diferenciales a partir del sexo o la condición de fumador.[21]

Debido a que hay evidencia abundante y congruente, y a la ausencia de beneficio que se mostró en el ensayo PLCO, es adecuado llegar a la conclusión de que los exámenes de detección del cáncer de pulmón con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo, sin importar el sexo o la condición de fumador, no reducen la mortalidad por cáncer de pulmón.

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19. Kubík A, Polák J: Lung cancer detection. Results of a randomized prospective study in Czechoslovakia. Cancer 57 (12): 2427-37, 1986.
20. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, et al.: Lack of benefit from semi-annual screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized controlled trial on a population of high-risk males in Czechoslovakia. Int J Cancer 45 (1): 26-33, 1990.
21. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al.: Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 306 (17): 1865-73, 2011.

Perjuicios de los exámenes de detección

Exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis baja

Exámenes que dan resultados positivos falsos

Los resultados positivos falsos de los exámenes son particularmente problemáticos en el contexto de la detección del cáncer de pulmón. Las personas que tienen mayor probabilidad de someterse a exámenes de detección de cáncer de pulmón (es decir, grandes fumadores), tienen comorbilidades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatías que los hacen poco aptos para ciertos procedimientos diagnósticos.

Se deben tener en cuenta los resultados positivos falsos de los exámenes cuando se evalúa el uso de la tomografía computarizada de dosis baja (TCDB) como examen de detección del cáncer de pulmón. Un resultado positivo falso de un examen a veces produce ansiedad y conlleva el uso de procedimientos diagnósticos invasivos, como una biopsia por punción percutánea o toracotomía. El porcentaje de resultados positivos falsos varía mucho entre los estudios, lo que se debe principalmente a las diferencias en la definición de resultado positivo en una imagen (criterio de tamaño), el grosor de la sección utilizada entre los cortes (secciones o cortes más delgados permiten detectar más nódulos) y la ubicación de los participantes en una zona geográfica en donde la prevalencia de enfermedad granulomatosa es alta.

En el National Lung Screening Trial (NLST), la tasa de resultados positivos falsos fue del 24 % al inicio, y luego fue del 27 % y el 16 % en las siguientes rondas de exámenes de detección.[1] En una revisión sistemática de 20 estudios (incluso el NLST), la mediana de la tasa de resultados positivos falsos fue del 20,5 % (intervalo, 1–49 %) en el examen de detección inicial y del 9,5 % (intervalo, 1–42 %) en exámenes de detección posteriores.[2] Las tasas de resultados positivos falsos por lo general son inferiores en los exámenes de detección posteriores porque la tasa de crecimiento de los nódulos es evaluable cuando se cuenta con un examen de detección previo, y aquellos nódulos estables (sin aumento de tamaño) a menudo se clasifican como resultados negativos. Los criterios Lung-RAD para evaluar los resultados de la TCDB, que se usan de manera generalizada en los Estados Unidos, son más estrictos que los criterios del NLST para definir un resultado positivo en un examen de detección, y acarrean la posibilidad de disminuir la tasa resultados positivos falsos observada en el NLST.[3]

Evaluación diagnóstica y complicaciones posteriores

En una revisión sistemática de los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección con tomografía computarizada (TC) para el cáncer de pulmón se resumieron los resultados diagnósticos de 21 estudios, aunque en algunos estudios no se informaron todos los resultados.[2] La tasa de diagnóstico de las imágenes de TC después de la notificación de un nódulo osciló entre el 0 % y el 45 % en todas las personas sometidas a exámenes de detección. Se obtuvieron tomografías por emisión de positrones en un 2,5 % a un 5,5 % de las personas sometidas a exámenes de detección. La frecuencia de las biopsias o procedimientos no quirúrgicos osciló entre el 0,7 % y el 4,4 % en las personas sometidas a exámenes de detección, y los resultados benignos obtenidos en las biopsias oscilaron entre el 6 % y el 79 %. La tasa de extirpación quirúrgica de los nódulos identificados en un examen de detección osciló entre el 0,9 % y el 5,6 % de las personas sometidas a exámenes de detección; la proporción de extirpación entre quienes obtuvieron un resultado benigno osciló entre el 6 % y el 45 %.

En el NLST la mayoría de las complicaciones se relacionaron con los procedimientos invasivos y las cirugías en pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón: la tasa de complicaciones graves fue del 11,8 %. Las tasas de complicaciones del NLST no son generalizables a un entorno comunitario; los participantes del NLST eran más jóvenes, con nivel educativo más alto y era menos probable que fueran fumadores activos (por lo tanto estaban más sanos) que la población de fumadores y exfumadores en los Estados Unidos que sería apta para someterse a exámenes de detección. Cabe resaltar que el 82 % de los participantes se inscribieron en grandes centros médicos universitarios, y el 76 % de los participantes se valoraron en centros oncológicos designados por el Instituto Nacional del Cáncer. No obstante, el seguimiento diagnóstico no siempre se llevó a cabo en los centros de exámenes de detección del NLST, en algunos casos se hizo en entornos comunitarios. Es posible que esto explique la tasa de complicaciones y la tasa de mortalidad quirúrgica bajas (1 %) del NLST. Estos hallazgos condujeron al artículo de opinión de múltiples sociedades en el que se recomendó con firmeza que los exámenes de detección se realicen en centros que cuenten con los mismos recursos terapéuticos para los pacientes que los centros participantes del NLST.[4]

En un estudio de cohorte retrospectivo en centros médicos comunitarios, se calculó de forma indirecta la tasa de complicaciones y los costos médicos derivados de los procedimientos diagnósticos invasivos indicados por las anomalías pulmonares descubiertas mediante exámenes de detección del cáncer de pulmón.[5] Las tasas de complicaciones del 22,2 % (pacientes de 55–64 años) y el 23,8 % (pacientes de 65–77 años) fueron más del doble que las notificadas en el NLST (8,5–9,8 %). La media del costo de atención de las complicaciones osciló entre $6320 (complicaciones leves) hasta $56 845 (complicaciones graves). Estos datos indican que en el NLST, que se llevó a cabo en el contexto de un ensayo clínico controlado, quizá se subestimaron los posibles efectos adversos y los altos costos derivados en el entorno comunitario. Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre la idoneidad de los pacientes para someterse a exámenes de detección del cáncer de pulmón, el hecho de que los procedimientos diagnósticos no se hicieron en todos los casos como consecuencia del seguimiento de un examen de detección, y el grado en que las complicaciones variaron a partir de un estado de salud y calidad de vida más precarios. A pesar de las limitaciones, estos resultados reafirman la necesidad de analizar los riesgos, los beneficios y la toma de decisiones compartidas.[5]

Sobrediagnóstico

Un perjuicio menos común es el sobrediagnóstico, es decir, el diagnóstico de una afección que no hubiera adquirido importancia clínica de no haberse identificado gracias a un examen de detección,[6] es decir, que si no se estable el diagnóstico de cáncer entonces el paciente hubiese muerto por otra causa. En el caso de los exámenes de detección con TCDB, el sobrediagnóstico quizás conduzca a un diagnóstico de cáncer de pulmón innecesario que exija una combinación de tratamientos (por ejemplo, lobectomía, quimioterapia y radioterapia). En los estudios de necropsias, se indica que un número significativo de personas muere con cáncer de pulmón, pero no por esta causa. En un estudio, casi la sexta parte de todos los casos de cáncer de pulmón que se encontraron en la necropsia no se habían reconocido clínicamente antes de la muerte.[7] Es posible que esto sea una subestimación; de acuerdo con el alcance de la necropsia, muchos cánceres de pulmón pequeños detectables por TC quizás no se identifiquen en la necropsia.[8] En estudios de Japón se obtuvo evidencia adicional que indica que los exámenes de detección con TCDB quizás conduzcan a una cantidad importante de casos de sobrediagnóstico.[9]

Un abordaje para evaluar el sobrediagnóstico implica el análisis del tiempo de duplicación del volumen de los tumores de pulmón detectados en la TCDB. En un estudio se calculó el tiempo de duplicación del volumen de 61 cánceres de pulmón por medio de un modelo exponencial e imágenes de TC sucesivas. Las lesiones se clasificaron en los siguientes 3 tipos: tipo G (opacidad en vidrio esmerilado), tipo GS (opacidad focal con un componente central sólido) y tipo S (nódulo sólido).

La media de tiempos de duplicación del volumen fue de 813, 457 y 149 días para los tipos G, GS y S, respectivamente. En este estudio, los exámenes de detección anuales con TC permitieron identificar un gran número de adenocarcinomas de crecimiento lento que no eran visibles en las radiografías del tórax, lo que indica sobrediagnóstico.[10]

En una cohorte de exámenes de detección en más de 5000 participantes, se usó el tiempo de duplicación del volumen como una medición indirecta del sobrediagnóstico. Se consideró que los pacientes con un tiempo de duplicación del volumen de más de 400 días antes de la extirpación quirúrgica presentaban un cáncer de crecimiento lento o de escasa malignidad.[11] Los investigadores descubrieron que el 25 % de los casos nuevos de cáncer (31 de 120) cumplieron con los criterios de un tumor de crecimiento lento o escasa malignidad.[11] Esta tasa es congruente con estudios anteriores de exámenes de detección con radiografía del tórax y de estudios sobre otros tumores sólidos.

Otro abordaje para evaluar el sobrediagnóstico es comparar las tasas de incidencia de cáncer de pulmón entre grupos de los ensayos aleatorizados sobre los exámenes de detección con TCDB. En los datos del NLST se observó una brecha de cerca de 120 casos de cáncer de pulmón en el grupo de TCDB en comparación con el grupo de radiografía del tórax después de una mediana de seguimiento de 6,5 años (es decir, 4,5 años antes del último examen de detección programado). Esto indica que el 18 % de los casos de cáncer de pulmón identificados en un examen de detección (N = 649) correspondían a casos de sobrediagnóstico.[12] No obstante, un análisis de seguimiento prolongado del NLST se basó en una mediana de seguimiento de 11,3 años para los casos nuevos de cáncer, y se encontró un exceso de casos mucho más bajo y sin diferencia estadísticamente significativa de solo 20 casos de cáncer en el grupo de TCDB, lo que se tradujo en un porcentaje estimado del 3 % para el sobrediagnóstico de casos de cáncer identificados en un examen de detección. Cabe aclarar que el grupo de control del NLST se sometió a exámenes de detección de radiografía del tórax, por lo que en teoría los porcentajes estimados de sobrediagnóstico mencionados serían en comparación con los que se obtendrían por diagnóstico a partir de exámenes de detección con radiografía del tórax, en lugar del diagnóstico en pacientes que no se sometieron a exámenes de detección.

Se encontró evidencia adicional de sobrediagnóstico con la TCDB en el ensayo aleatorizado Danish Lung Cancer Screening Trial. Al cabo de 10 años de seguimiento (5 años después del último examen de detección), se diagnosticó casi el doble de casos de cáncer de pulmón en el grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control: 5,1 vs. 2,7 casos por 1000 años-persona o 100 vs. 53 casos de cáncer de pulmón en 4104 participantes en total, respectivamente. La mayoría de los casos de cáncer de pulmón eran adenocarcinomas en estadio temprano, sin diferencias significativas entre los 2 grupos en el número de casos de cáncer en estadio III y IV.[13] Se calculó que el sobrediagnóstico fue del 67 %.[14] Se realizaron otros 3 ensayos pequeños sobre los exámenes de detección con TCDB: en 1 se observó un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón en el grupo de TCDB versus el grupo de control, pero en el límite de significación estadística (P = 0,04), lo que indica sobrediagnóstico; mientras que no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de cáncer de pulmón en los grupos de los otros 2 ensayos.[15,16,17] En el ensayo Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON), al cabo de un seguimiento de 4,5 años después del último examen de detección, la tasa de sobrediagnóstico fue del 19,7 % (intervalo de confianza [IC], 95 %, -5 a 42 %).[18]

El sobrediagnóstico calculado en el NLST se compara con el número de diagnósticos previstos en el caso de usarse un examen de detección con radiografía del tórax; por lo tanto, para fines de interpretación, es necesario tener un cálculo del grado de sobrediagnóstico de los exámenes de detección con radiografía del tórax, preferiblemente que cubra un periodo y población similar a los participantes del NLST. Estos cálculos provienen del estudio de los Estados Unidos Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial en el que se comparó el uso de exámenes de detección con radiografía del tórax versus la atención habitual, específicamente en el subgrupo de participantes del PLCO que cumplían con los criterios de inclusión del NLST. Estos datos no indicaron sobrediagnóstico. Los diagnósticos de cáncer de pulmón fueron prácticamente equivalentes en los grupos de radiografía del tórax y atención habitual al cabo de un seguimiento de 3 años después del último examen de detección programado (cociente de tasas, 1,00).[19]

En un metanálisis del sobrediagnóstico de 6 ensayos aleatorizados controlados, incluso el NLST y el NELSON, se observó una tasa de sobrediagnóstico agregada de 0,30 (IC 95 %, 0,06–0,55). La tasa de sobrediagnóstico se definió como la diferencia entre los grupos de los cánceres de pulmón incidentales dividida por el número de casos detectados mediante exámenes en el grupo de TCDB. Aunque, hubo heterogeneidad (P = 0,0001) importante en la tasa de diagnóstico de los grupos en los ensayos, 2 ensayos pequeños mostraron tasas de alrededor 0,65 y el NLST mostró una tasa baja de 0,04.[20]

Exposición a la radiación

Otro riesgo de los exámenes de detección con TCDB es la exposición a la radiación. La exposición promedio es baja; la media de dosis eficaz para la TCDB en el NLST fue de 1,4 (DE = 0,5) mSv. Se calculó que durante un periodo de 3 años de exámenes de detección, los participantes del NLST se expusieron a un promedio de 8 mSv de radiación (que representa la radiación de exploraciones e imágenes adicionales para los nódulos identificados en un examen de detección). En un estudio de exámenes de detección con TCDB realizado con más de 12 000 pacientes de 2016 a 2017 en 72 centros de los Estados Unidos, se encontró una media de dosis eficaz de 1,2 mSv (DE = 1,1). Casi dos tercios (65 %) de los centros usaban una media de dosis eficaz más alta que la recomendada por el American College of Radiology de 1 mSv. En los modelos de trabajos anteriores sobre la exposición a la radiación y la formación de cáncer, se indica que se podría presentar una defunción por cada 2500 exámenes en los participantes de un programa de exámenes de detección como el del NLST, aunque el beneficio de los exámenes de detección de evitar una defunción por cada 960 exámenes supera con creces el riesgo. Es más probable que las personas más jóvenes y aquellos sin un riesgo importante de cáncer de pulmón presenten un cáncer de pulmón a causa de la radiación de los exámenes de detección, y no que por ello se salven de morir por cáncer de pulmón.[2]

Exámenes de detección con radiografía del tórax o estudio citológico del esputo

Exámenes que dan resultados positivos falsos

En el PLCO Cancer Screening Trial, la tasa de resultados positivos falsos de los exámenes de detección con radiografía del tórax osciló entre el 6,8 % al 8,7 % por examen durante 4 rondas de exámenes de detección.[21] En el grupo de radiografía del tórax del NLST, las tasas de resultados positivos falsos fueron en general similares (intervalo, 4,7–8,7 % en el transcurso de 3 rondas).[1]

Evaluación diagnóstica y complicaciones posteriores

En el grupo de radiografía del tórax del NLST, entre los participantes con un resultado positivo en el examen de detección inicial, el 86 % se sometió a una prueba por imagen como parte de la evaluación diagnóstica de seguimiento, el 5 % se sometió a una broncoscopia, y el 5 % se sometió a un procedimiento quirúrgico. Las tasas de imágenes diagnósticas fueron un poco más bajas después del resultado positivo en el examen de detección inicial, mientras que las tasas de broncoscopia y cirugía fueron similares. En total, el 0,3 % de los resultados positivos falsos en los exámenes de detección se relacionaron con una complicación de un procedimiento diagnóstico invasivo.[1]

En el ensayo PLCO, el 0,4 % de los participantes que tenían por lo menos un resultado positivo falso de un examen de detección y que se habían sometido a una evaluación diagnóstica presentó una complicación relacionada con un procedimiento diagnóstico.[19] Entre 69 complicaciones, las más frecuentes fueron el neumotórax (29 %), las atelectasias (15 %) y las infecciones (10 %).

Sobrediagnóstico

En el ensayo Mayo Lung Project sobre los exámenes de detección con radiografía del tórax y estudio citológico del esputo, al cabo de un seguimiento de 5 años después del último examen de detección programado, se diagnosticaron 206 casos de cáncer en el grupo de exámenes de detección en comparación con 160 casos de cáncer en el grupo de control.[22] A partir de 90 casos de cáncer identificados en un examen en el grupo de exámenes de detección, la tasa de sobrediagnóstico computada sería del 51 % (es decir, [206–160]/90). Después de 13 años de seguimiento en el ensayo PLCO, se diagnosticaron 1696 casos de cáncer de pulmón en el grupo de intervención en comparación con 1620 casos en el grupo de atención habitual, lo que indica que cerca del 25 % de los 307 diagnósticos de cáncer identificados en un examen de detección con radiografía del tórax en el ensayo correspondían a casos de sobrediagnóstico.[19] No obstante, en el ensayo PLCO la incidencia de cáncer de pulmón no fue estadísticamente diferente entre el grupo de intervención y el grupo de atención habitual (cociente de tasas, 1,05; IC 95 %, 0,98–1,12), lo que indica que no es posible rechazar la hipótesis nula de ausencia de sobrediagnóstico.

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20. Passiglia F, Cinquini M, Bertolaccini L, et al.: Benefits and Harms of Lung Cancer Screening by Chest Computed Tomography: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol 39 (23): 2574-2585, 2021.
21. Hocking WG, Hu P, Oken MM, et al.: Lung cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. J Natl Cancer Inst 102 (10): 722-31, 2010.
22. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, et al.: Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project. Cancer 67 (4 Suppl): 1155-64, 1991.

Toma de decisiones médicas fundadas

Tomar una decisión médica fundada, es decir con pleno conocimiento de causa, se recomienda cada vez más para las personas que contemplan someterse a exámenes de detección del cáncer. Se han estudiado distintos tipos y formatos de las ayudas para la toma de decisiones. Para obtener más información, consultar Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer.

Actualizaciones más recientes a este resumen (04 / 12 / 2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Incidencia y mortalidad

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1). También se revisó el texto para indicar que de 2017 a 2021, las tasas de mortalidad disminuyeron alrededor del 4 % por año en hombres y mujeres.

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre los exámenes de detección del cáncer de pulmón. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pulmon/pro/deteccion-pulmon-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos resúmenes no se debe utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

Última revisión: 2024-04-12