Complicaciones orales del tratamiento del cáncer (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Aspectos generales

El campo de las complicaciones orales causadas por los tratamientos del cáncer continúa evolucionando por varias razones, como las siguientes:

• Investigación básica, aplicable y clínica de alta calidad.
• Traducción de intervenciones clínicas seleccionadas en revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica basadas en la investigación.
• Avances en el tratamiento del cáncer a través de la tecnología médica de precisión.
• Mejor comprensión del valor de la integración del tratamiento tumoral con los cuidados médicos de apoyo basados en la evidencia.

La cavidad oral representa un sitio anatómico y funcional único. La prevención clínica y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer se deben basar en los conocimientos científicos actuales y es necesario implementarlos en un entorno de práctica interprofesional. El equipo interprofesional incluye, entre otros, a profesionales en oncología, enfermería oncológica, enfermería general, odontología general y especializada, higiene dental, trabajo social y nutrición o dietética.

El tipo y la gravedad de las complicaciones orales varían según la clasificación, la intensidad y la duración del tratamiento del cáncer. En el Cuadro 1 se muestran ejemplos de estas complicaciones orales.

Cuadro 1. Intervenciones orales necesarias por razones médicas, según el tipo de tratamiento del cáncer

Tratamiento del cáncer	Antes del tratamiento del cáncer	Durante el tratamiento del cáncer	Después del tratamiento del cáncer
EICH = enfermedad de injerto contra huésped; VPH = virus del papiloma humano; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas; GB = glóbulos blancos.
Quimioterapia, dosis alta (por ejemplo, <1000 GB/µl durante más de 5 días) y quimioterapia, dosis de moderada a baja (por ejemplo, nadir de 2500 GB/µl)	Caries dental avanzada, con potencial de compromiso pulpar	Mantenimiento de una higiene oral eficaz	Implementación de protocolos preventivos y de tratamiento para optimizar la salud oral
	Dentadura con enfermedad periodontal moderada o grave
	Lesiones periapicales tras una infección pulpar dental que han sido sintomáticas en los últimos 90 días
	Aparatos dentales (por ejemplo, dentaduras postizas, aparatos de ortodoncia) que pueden dañar la mucosa oral
	Educación del paciente	Evaluación de posibles infecciones agudas de origen oral
		Control de la mucositis oral, incluso higiene oral y tratamiento del dolor
TCMH, quimioterapia de intensidad reducida (por ejemplo, nadir de 2500 GB/µl) y TCMH, quimioterapia mielosupresora (por ejemplo, <1000 GB/µl durante más de 5 días)	Caries dental avanzada, con potencial de compromiso pulpar	Mantenimiento de una higiene oral eficaz
	Dentición con enfermedad periodontal moderada o grave
	Lesiones periapicales tras una infección pulpar dental que han sido sintomáticas en los últimos 90 días	Evaluación de posibles infecciones agudas de origen oral
	Aparatos dentales (por ejemplo, dentaduras postizas, aparatos de ortodoncia) que pueden dañar la mucosa oral
	Educación del paciente	Control de la mucositis oral, incluso higiene oral y tratamiento del dolor
TCMH, EICH	Determinación de la probabilidad de presentar EICH aguda o crónica, según el tipo de trasplante	Diferenciación de la lesión de la mucosa oral causada por la quimioterapia y la EICH oral aguda	Vigilancia de la aparición de EICH crónica oral, enfermedad de la mucosa potencialmente maligna o carcinoma oral de células escamosas
	Educación del paciente	Suministro de cuidados médicos de apoyo, como higiene oral y control del dolor
Radiación dirigida a la cabeza y el cuello de dosis alta	Determinación de la necesidad de extracciones dentales necesarias por razones médicas y el posible cambio en la dimensión vertical oclusal, con base en lo siguiente:	Mantenimiento de la higiene oral y el apoyo nutricional	Implementación de protocolos preventivos y terapéuticos para optimizar la salud oral
	• Caries dental avanzada, con potencial de compromiso pulpar
	• Dentadura afectada con enfermedad periodontal moderada o grave
	• Lesiones periapicales tras una infección pulpar dental que han sido sintomáticas en los últimos 90 días
	• Aparatos dentales (por ejemplo, dentaduras postizas, aparatos de ortodoncia) que pueden dañar la mucosa oral
	Educación del paciente	Control de la mucositis oral, incluso higiene oral y tratamiento del dolor
		Prescripción de ejercicios de apertura y cierre de la mandíbula para reducir el riesgo de trismo	Vigilancia del riesgo de osteorradionecrosis, neoplasia maligna de la mucosa oral nueva o recidivante
Radiación dirigida a la cabeza y el cuello, con desintensificación (VPH + carcinoma de células escamosas de orofaringe)	Igual que con las dosis altas de radiación dirigida a la cabeza y el cuello; el riesgo de efectos tardíos disminuye	Igual que con las dosis altas de radiación dirigida a la cabeza y el cuello	Igual que con las dosis altas de radiación dirigida a la cabeza y el cuello; el riesgo de efectos tardíos disminuye
	Educación del paciente		Educación del paciente
Inmunoterapia y terapias dirigidas contra el cáncer	Documentación del estado inicial de la mucosa oral	Evaluación y documentación clínica del número y la gravedad de las lesiones de la mucosa oral que son consecuencia de la inmunoterapia o la terapia dirigida	Vigilancia de los posibles efectos adversos tardíos en la boca
	Educación del paciente	Administración de tratamiento con corticoesteroides tópicos, intralesionales o sistémicos si el dolor oral es lo bastante grave
Estabilizadores óseos	Eliminación de la caries dental avanzada cercana a la pulpa dental	Evaluaciones dentales sistemáticas periódicas para el cumplimiento de la higiene oral y revisión de la dentadura, el periodonto y la mucosa oral	Evaluaciones dentales sistemáticas periódicas para el cumplimiento de la higiene oral y la revisión de la dentadura, el periodonto y la mucosa oral
	Extracción de dientes con pronóstico precario a largo plazo debido a enfermedad periodontal o caries dental
	Corrección de prótesis dentales removibles mal ajustadas que producen, o podrían producir, daño a la mucosa y exposición ósea
	Educación del paciente

Los profesionales clínicos pueden considerar muchos factores de las intervenciones orales, como los siguientes:

• Estado inmunitario del paciente.
• Tiempo hasta el inicio del tratamiento del cáncer.
• Intensidad y duración del tratamiento del cáncer.

Muchas de las complicaciones orales que se presentan en los pacientes oncológicos se caracterizan por su complejidad biológica y clínica:[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]

Referencias:

1. Mougeot JC, Stevens CB, Morton DS, et al.: Oral Microbiome and Cancer Therapy-Induced Oral Mucositis. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
2. Lalla RV, Brennan MT, Gordon SM, et al.: Oral Mucositis Due to High-Dose Chemotherapy and/or Head and Neck Radiation Therapy. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
3. Keefe DMK, Bateman EH: Potential Successes and Challenges of Targeted Cancer Therapies. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
4. Carrozzo M, Eriksen JG, Bensadoun RJ, et al.: Oral Mucosal Injury Caused by Targeted Cancer Therapies. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
5. Epstein JB, Miaskowski C: Oral Pain in the Cancer Patient. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
6. Fall-Dickson JM, Pavletic SZ, Mays JW, et al.: Oral Complications of Chronic Graft-Versus-Host Disease. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
7. Deng J, Wulff-Burchfield EM, Murphy BA: Late Soft Tissue Complications of Head and Neck Cancer Therapy: Lymphedema and Fibrosis. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
8. Murphy BA, Wulff-Burchfield E, Ghiam M, et al.: Chronic Systemic Symptoms in Head and Neck Cancer Patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
9. Spijkervet FKL, Brennan MT, Peterson DE, et al.: Research Frontiers in Oral Toxicities of Cancer Therapies: Osteoradionecrosis of the Jaws. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
10. Jensen SB, Vissink A, Limesand KH, et al.: Salivary Gland Hypofunction and Xerostomia in Head and Neck Radiation Patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
11. Migliorati CA, Brennan MT, Peterson DE: Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
12. Elting LS, Chang YC: Costs of Oral Complications of Cancer Therapies: Estimates and a Blueprint for Future Study. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.

Atención oral de los pacientes que reciben quimioterapia

Antes de la quimioterapia

La evaluación y atención oral de los pacientes que van a recibir quimioterapia mielosupresora se deben realizar antes del inicio del tratamiento tan pronto como sea posible, (consultar la lista en Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas y el Cuadro 1). El objetivo general es determinar un plan integral de atención oral que elimine o estabilice cualquier enfermedad bucal que, de otra manera, podría producir complicaciones durante la quimioterapia o después de esta. Para obtener resultados positivos, el equipo oncológico debe informar al odontólogo sobre el estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe crear y comunicar un plan para controlar la enfermedad oral antes, durante y después de la quimioterapia.[1]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

• Los datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología son los siguientes.
  • Enfermedad subyacente:
    • Tipo, estadio y pronóstico del cáncer.
    • Estado hematológico y perfil metabólico.
    • Datos adicionales según el estado clínico.
  • Tipo de quimioterapia:
    • Dosis alta, moderada o baja (sin TCMH).
  • Tipo de trasplante:
    • Autógeno.
    • Tipos de donantes alogénicos:
      • Compatible emparentado y no emparentado.
      • Incompatible emparentado.
      • Incompatible no emparentado.
    • Singénico.
  • Fuente de células madre hematopoyéticas:
    • Médula ósea.
    • Células madre periféricas.
    • Células madre del cordón umbilical.
  • Régimen de acondicionamiento:
    • Mielosupresor.
    • Acondicionamiento de intensidad reducida (como los regímenes no mielosupresores).
  • Fecha programada para el trasplante.
  • Régimen de acondicionamiento:
    • Quimioterapia.
    • Irradiación corporal total.
    • Anticuerpos radiactivos.
  • Estados hematológico e inmunológico actuales.
  • Fármacos actuales.
  • Otras consideraciones médicas:
    • Enfermedad cardíaca.
    • Enfermedad pulmonar.
    • Vía de acceso venoso permanente.
    • Estado de coagulación.
    • Esplenectomía.
• Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
  • Caries dentales (número de dientes y gravedad, incluso el número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
  • Enfermedad endodóntica:
    • Dientes con infección pulpar.
    • Dientes con infección periapical.
  • Estado de enfermedad periodontal.
  • Número de dientes que requieren extracción, así como el grado previsto de complejidad quirúrgica.
  • Necesidad de otro cuidado urgente.
  • Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

Las tres categorías de protocolos de evaluación y tratamiento dental antes del tratamiento del cáncer son las siguientes:[2]

1. Protocolos completos:
   • Todas las alteraciones patológicas dentales se tratan antes de iniciar la quimioterapia antineoplásica y el TCMH.
2. Protocolos parciales:
   • Los dientes con periodontitis apical solo se tratan si son sintomáticos y si el tamaño de la lesión periapical es de 5 mm o más.
   • Los dientes se extraen solo si tienen periodontitis grave (profundidad de sondeo de ≥8 mm) o movilidad de clase III de Miller, se espera que se exfolien dentro de unas pocas semanas o si los terceros molares parcialmente erupcionados son sintomáticos y con purulencia.
3. Protocolos mínimos:
   • Los pacientes se tratan solo si son sintomáticos.

Los protocolos de evaluación y tratamiento dental parciales pueden ser apropiados cuando no hay tiempo suficiente para completar los protocolos de evaluación o tratamiento dental.[3][Nivel de evidencia: IV]

Se recomienda la terapia periodontal antes del tratamiento del cáncer y el mantenimiento después del mismo (radiación dirigida a la cabeza y el cuello y quimioterapia antineoplásica) para una buena salud oral general.[3]

Durante la quimioterapia

Las complicaciones orales durante la quimioterapia son habituales. Los odontólogos desempeñan un papel importante en el equipo de tratamiento del cáncer, ya que evalúan a los pacientes antes de la quimioterapia con el objetivo de optimizar su estado de salud oral, minimizar las complicaciones y proporcionarles información para que mantengan una higiene oral óptima. La higiene oral sistemática de rutina es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales del tratamiento del cáncer. Se debe explicar al paciente el motivo por el cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle sobre los posibles efectos secundarios de la quimioterapia contra el cáncer. La higiene oral eficaz es importante durante el tratamiento del cáncer, con énfasis en el manejo de la higiene oral antes de comenzar el tratamiento.[1,4]

La atención de los pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta o radiación dirigida al manto superior comparten ciertos principios comunes que se basan en el cuidado oral básico y la reducción del trauma físico a la mucosa oral (consultar Pautas para el manejo de dentaduras postizas y aparatos de ortodoncia en pacientes que reciben dosis altas de tratamiento del cáncer).

Dada la escasa evidencia publicada, hay variaciones entre las instituciones relacionadas con abordajes del cuidado oral básico sin fármacos específicos. En la mayoría de los protocolos de cuidado oral no farmacológico, se usan enjuagues tópicos frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina al 0,9 %. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con dentífrico (crema dental), limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues con bicarbonato de sodio. El cumplimiento por parte del paciente de los aspectos anteriores se puede aumentar al máximo mediante la supervisión del equipo de atención médica.[1][Nivel de evidencia: IV]

Pautas para el manejo de dentaduras postizas y aparatos de ortodoncia en pacientes que reciben dosis altas de tratamiento del cáncer

Reducir al mínimo el uso de dentaduras postizas durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante.[4] Usarlas solo para comer. Interrumpir su uso el resto del tiempo.

Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.

Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no se están usando.

Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral 3 a 4 veces al día con los aparatos orales fuera de la boca.

No usar los aparatos orales mientras se duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.

Las dentaduras postizas se pueden utilizar a fin de retener medicamentos necesarios para el cuidado oral (por ejemplo, fármacos antimicóticos).

Interrumpir el uso de aparatos removibles hasta que cicatrice la mucositis oral.

Retirar los aparatos de ortodoncia (por ejemplo, frenillos o brackets, alambres, retenedores) antes del acondicionamiento.

El cepillado y la limpieza con hilo dental son abordajes sencillos y eficaces en función del costo para el control de la placa dental bacteriana. Esta estrategia está ideada para reducir el riesgo de infección de los tejidos blandos orales durante la mielosupresión. Para obtener más información, consultar la sección Infección.

Los pacientes que sepan usar el hilo dental sin lesionar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite retirar la placa bacteriana dental interproximal y, de este modo, contribuir a la salud de las encías.

Se debe limpiar la cavidad oral después de las comidas de la siguiente manera:

• Si hay sequedad en la boca, se puede acumular placa y residuos de los alimentos como efecto de la reducción de la función salival y quizás sea necesaria una higiene más frecuente.
• Se deben limpiar las dentaduras postizas con un producto para este fin todos los días, y cepillar y enjuagar después de cada comida.
• Es posible que el enjuague bucal no sea suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales; a menudo, es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos.
• Hay que tener mucho cuidado con el uso de los diversos utensilios de higiene bucal; el hilo dental, los cepillos interproximales y los palillos de dientes pueden lastimar el tejido oral que ya se encuentra debilitado por la quimioterapia.
• Las torundas o hisopos de espuma (toothettes), tienen una capacidad limitada para limpiar la dentadura; sin embargo, pueden ser útiles para limpiar los rebordes alveolares maxilares o mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante prevenir la sequedad de los labios con el fin de reducir el riesgo de lesiones tisulares. La respiración por la boca o la xerostomía secundaria a los fármacos anticolinérgicos que se usan para tratar las náuseas pueden inducir esta afección. La enfermedad de injerto contra huésped contribuye también a la sequedad de los labios en los pacientes con trasplantes alogénicos. Los productos para el cuidado labial contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden ser útiles. Sin embargo, es posible que las cremas y ungüentos a base de lanolina sean más eficaces al hidratar o lubricar los labios y, por lo tanto, proteger contra este tipo de traumas.

Mucositis oral (quimioterapia de dosis alta, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación dirigida a la cabeza y el cuello)

La mucositis oral es uno de los efectos secundarios más comunes de los regímenes citotóxicos contra el cáncer. A menudo, los términos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.

Mucositis oral:

• Inflamación de la mucosa oral causada por fármacos quimioterapéuticos o radiación ionizante.[5,6]
• Se manifiesta como eritema o ulceraciones.
• Se puede exacerbar por factores locales.

Estomatitis:

• Cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, como la mucosa, la dentadura o la región periapical, y el periodonto.
• Comprende tanto infecciones de los tejidos orales como mucositis.

El modelo actual de mucositis oral implica una trayectoria compleja de cinco pasos de cambios moleculares, celulares y tisulares que afectan el microbioma oral.[7,5]

Los pacientes que reciben quimioterapia cíclica o regímenes de acondicionamiento antes del TCMH presentan los primeros signos de mucositis 3 a 4 días después de la infusión. La formación de úlceras orales comienza durante la segunda semana de tratamiento; la mayor gravedad se produce entre los días 7 y 14, y luego se resuelve de forma espontánea en la semana posterior a la finalización de la quimioterapia citotóxica.[8] Los profesionales clínicos deben permanecer alerta ante la posibilidad de un aumento de los efectos tóxicos de las dosis intensificadas o de la duración extendida del tratamiento en ensayos clínicos que demuestran los efectos tóxicos en la mucosa gastrointestinal.

Varias organizaciones de profesionales de la salud han elaborado directrices basadas en la evidencia para la mucositis oral, como las siguientes:

• Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO).[9,10,11][Nivel de evidencia: IV]
• National Comprehensive Cancer Network.[12]
• La Colaboración Cochrane.[13]

En muchos casos, las recomendaciones de estas organizaciones son similares. No obstante, la Colaboración Cochrane usa un abordaje de metanálisis que proporciona un contexto único para los propósitos de creación de pautas.

Tratamiento de la mucositis oral

Los protocolos de higiene oral comprenden la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, así como el alivio del dolor y la inflamación. La mucositis oral se reduce con el uso de dentífrico fluorado de sabor suave. Evitar bebidas y alimentos picantes, ácidos, duros o calientes también disminuirá la mucositis oral.

Para el tratamiento de la mucositis oral mediante abordajes tópicos se debe tener en cuenta la eficacia, la aceptación del paciente y la dosis adecuada. Se suele usar un abordaje escalonado con progresión de una etapa a otra como se indica a continuación.

• Enjuagues suaves:
  • Solución salina al 0,9 %.
  • Solución de bicarbonato de sodio.
  • Solución de bicarbonato de sodio y solución salina al 0,9 %.
• Anestésicos tópicos:
  • Lidocaína: viscosa, ungüentos, aerosoles.
  • Benzocaína: aerosoles, geles.
  • Clorhidrato de diclonina (HCl) al 0,5 % o al 1,0 %.
  • Solución de difenhidramina.
• Productos que revisten la mucosa:
  • Amphojel.
  • Kaopectate.
  • Productos formadores de película de hidroxipropilmetilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
  • Gelclair (aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. como dispositivo).
  • Caphosol.
  • Episil.
  • MuGard.
• Analgésicos:
  • Medicamentos opioides: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente), parches, trasmucosos. La morfina se usa para tratar el dolor causado por la mucositis oral en pacientes que se someten a TCMH. El enjuague bucal con morfina (0,2 %) se usa en pacientes que reciben quimiorradiación para el cáncer de cabeza y cuello. Es posible administrar fentanilo transdérmico a pacientes que reciben quimioterapia convencional o de dosis alta, con irradiación corporal total o sin esta.[14][Nivel de evidencia: IV]
• Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocitos 1):
  • Palifermina para pacientes que reciban quimioterapia de dosis alta e irradiación corporal total, seguidas de trasplante autógeno de células madre, para una neoplasia hematológica maligna.[15]
• Crioterapia en pacientes que reciban quimioterapia con fluorouracilo en bolo.[16]
• Terapia láser de bajo nivel para prevenir la mucositis oral en pacientes que reciben TCMH acondicionado con quimioterapia de dosis alta, con irradiación corporal total o sin esta.[17][Nivel de evidencia: IV]
• Suplementos de zinc administrados por vía oral en pacientes con cáncer oral que reciben radioterapia o quimiorradiación.[18][Nivel de evidencia: IV]

Para mantener la higiene oral se debe usar un cepillo de dientes suave y reemplazarlo con frecuencia.[19][Nivel de evidencia: IV] Los cepillos con hisopos de espuma no limpian los dientes de manera eficaz y no se deben considerar como sustituto habitual de un cepillo de dientes suave de cerdas de nailon. Además, la superficie áspera de la esponja quizás irrite y dañe las superficies mucosas opuestas a las superficies dentales que se cepillan.

La irrigación se debe hacer antes de administrar el medicamento tópico, ya que eliminar los residuos y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita la acumulación de materiales. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costras y alivian el dolor de las mucosas y las encías.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, se administran analgésicos sistémicos. Los fármacos antinflamatorios no esteroides que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, en especial, en presencia de trombocitopenia.

Las siguientes son las recomendaciones de la MASCC y la ISOO contra prácticas específicas:

• No administrar PTA (polimixina, tobramicina, anfotericina B) ni BCoG (bacitracina, clotrimazol, gentamicina) para la mucositis oral en pacientes que reciben radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.[14][Nivel de evidencia: IV]
• No usar enjuague bucal antimicrobiano de iseganan.[14][Nivel de evidencia: IV]
• No usar enjuague bucal con sucralfato.[14][Nivel de evidencia: IV]
• No administrar glutamina intravenosa.[18][Nivel de evidencia: IV]

Cuadro 2. Escalas de mucositis oral

Grado	Organización Mundial de la Salud (OMS)	Instituto Nacional del Cáncer (NCI)a	Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
N/A = no aplicable
a Common Terminology Criteria for Adverse Events, versión 5.[20].
0	Sin hallazgos	Sin hallazgos	Sin hallazgos
1	Eritema y dolor	Sin síntomas o con síntomas leves; intervención no indicada	Úlceras indoloras, eritema o dolor leve
2	Eritema oral, úlceras; se tolera una dieta sólida	Dolor moderado que no interfiere con la ingesta oral, pero se indica una dieta modificada	Eritema doloroso, edema o úlceras, pero se puede comer
3	Úlceras que requieren dieta líquida	Dolor intenso que interfiere con la ingesta oral	Eritema doloroso, edema o úlceras y no se puede comer
4	Úlceras e incapacidad para tolerar una dieta sólida o líquida	Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente	Requiere soporte parenteral o enteral
5	N/A	Muerte	N/A

Xerostomía e hipofunción salival causadas por fármacos antieméticos

La xerostomía se define como la sensación subjetiva de sequedad oral y se puede acompañar de hipofunción de las glándulas salivales. Es probable que la xerostomía se presente cuando la tasa de flujo salival sea menor que la tasa de absorción de líquido a través de la mucosa oral y la tasa de evaporación de líquido de la cavidad oral.[21][Nivel de evidencia: IV] (Consultar el Cuadro 3).

Cuadro 3. Definiciones de xerostomía, hiposalivación e hipofunción y disfunción de las glándulas salivales

Término	Definición
Xerostomía	Sensación subjetiva de sequedad oral
Sequedad en la boca	Xerostomía o hipofunción de las glándulas salivales
Hiposalivación	Disminución de la producción salival (flujo de saliva total de ≤0,1 ml/min de saliva no estimulada y <0,7 ml/min de saliva estimulada)
Hipofunción de las glándulas salivales	Disminución de la salivación
Disfunción de las glándulas salivales	Cambios en la cantidad o calidad de la saliva

La administración de fármacos antieméticos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia se relaciona con varios efectos tóxicos, como efectos adversos gastrointestinales, renales, hepáticos o cardiovasculares.[22] Se ha notificado que algunos de estos fármacos inducen xerostomía o hipofunción de las glándulas salivales. (Consultar el Cuadro 4).

Cuadro 4. Fármacos antieméticos relacionados con xerostomía o hipofunción de las glándulas salivales

Clase farmacológica	Mecanismo	Fármacos	Bibliografía
5-HT3 = receptor de 5-hidroxitriptamina 3; GABA = ácido γ -aminobutírico; NK-1 = neurocinina-1.
Antagonistas del receptor 5-HT3	Inhibidor de la recaptación de serotonina[22]	Granisetrón	[23]
		Ondansetrón	[24]
Antagonistas de la dopamina	Bloquea los receptores de dopamina	Proclorperazina	[25]
		Metoclopramida	[25]
Antipsicóticos atípicos	Antagonista de la dopamina, 5-HT, histamina, muscarínicos y receptores adrenérgicos α-1[26]	Olanzapina	[27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]
Canabinoides	Estimula los receptores del sistema endocannabinoide	Nabilona	[39,40,41]
Benzodiazepinas	Inhibidor de la recaptación de serotonina, agonista de GABA[21,26]	Alprazolam	[42]
		Lorazepam	[43]
Antagonistas del receptor de NK-1	Inhibidor de la unión de la sustancia P[22]	Rolapitant	[44]

Para obtener información sobre el tratamiento antiemético y las náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia y la radioterapia, consultar Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento del cáncer.

Cuidados orales y dentales después de la quimioterapia

Después del tratamiento del cáncer, la higiene oral sistemática de rutina también es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales, restaurar las deficiencias funcionales y estéticas y eliminar los focos de infección restantes.

Referencias:

1. Schubert MM, Correa MEP, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Forman SJ, Negrin RS, Antin JH, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd, 2016, pp 1242-56.
2. Decker AM, Taichman LS, D'Silva NJ, et al.: Periodontal Treatment in Cancer Patients: An Interdisciplinary Approach. Curr Oral Health Rep 5 (1): 7-12, 2018.
3. Hong CHL, Hu S, Haverman T, et al.: A systematic review of dental disease management in cancer patients. Support Care Cancer 26 (1): 155-174, 2018.
4. Hong CHL, Gueiros LA, Fulton JS, et al.: Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines. Support Care Cancer 27 (10): 3949-3967, 2019.
5. Bowen J, Al-Dasooqi N, Bossi P, et al.: The pathogenesis of mucositis: updated perspectives and emerging targets. Support Care Cancer 27 (10): 4023-4033, 2019.
6. Lalla RV, Brennan MT, Gordon SM, et al.: Oral Mucositis Due to High-Dose Chemotherapy and/or Head and Neck Radiation Therapy. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
7. Mougeot JC, Stevens CB, Morton DS, et al.: Oral Microbiome and Cancer Therapy-Induced Oral Mucositis. J Natl Cancer Inst Monogr 2019 (53): , 2019.
8. Sonis ST: Oral mucositis in head and neck cancer: risk, biology, and management. Am Soc Clin Oncol Educ Book : , 2013.
9. Elad S: The MASCC/ISOO Mucositis Guidelines 2019 Update: introduction to the first set of articles. Support Care Cancer 27 (10): 3929-3931, 2019.
10. Elad S: The MASCC/ISOO mucositis guidelines 2019: the second set of articles and future directions. Support Care Cancer 28 (5): 2445-2447, 2020.
11. Lalla RV, Bowen J, Barasch A, et al.: MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 120 (10): 1453-61, 2014.
12. Bensinger W, Schubert M, Ang KK, et al.: NCCN Task Force Report. prevention and management of mucositis in cancer care. J Natl Compr Canc Netw 6 (Suppl 1): S1-21; quiz S22-4, 2008.
13. Riley P, Glenny AM, Worthington HV, et al.: Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment: cytokines and growth factors. Cochrane Database Syst Rev 11: CD011990, 2017.
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Atención oral de los pacientes que reciben trasplante de células madre hematopoyéticas

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una terapia celular inmunitaria compleja que se usa para tratar una amplia gama de afecciones malignas y no malignas, como las siguientes:[1]

• Cánceres de sangre.
• Inmunodeficiencia infantil y trastornos metabólicos.
• Hemoglobinopatías.
• Enfermedades autoinmunitarias.

En el trasplante autógeno se utilizan las células hematopoyéticas aisladas de una persona como "injerto" para reconstituir la función de la médula ósea después de un régimen quimioterapéutico intensivo que, de otro modo, causaría efectos tóxicos irreversibles en la médula ósea. Si bien los receptores de TCMH autógeno tienen riesgo de efectos tóxicos anticipados de la quimioterapia de dosis alta (por ejemplo, neutropenia, trombocitopenia, mucositis y náuseas o vómitos), no tienen riesgo de presentar complicaciones inmunitarias que se relacionan con frecuencia con el TCMH alogénico. El TCMH alogénico funciona de manera similar mediante la incorporación del injerto y la restauración de la función de la médula ósea, pero en el caso de neoplasias malignas hematológicas, el injerto también proporciona una respuesta inmunológica sostenida de injerto contra tumor. Esta respuesta es importante para mantener la remisión a largo plazo, pero también se relaciona con la aparición de enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

Los receptores de TCMH tienen necesidades y consideraciones de salud oral singulares que abarcan desde la preparación previa al TCMH hasta la supervivencia.[2,3,4,5,6,7] El tratamiento requiere atención multidisciplinaria coordinada. Consultar el Cuadro 1 para la atención antes, durante y después del TCMH.

Evaluación dental previa al trasplante

Los pacientes que se someten a un TCMH experimentan mielodepresión e inmunodepresión a largo plazo. La cavidad oral puede ser una fuente potencial de inflamación e infección local, así como sistémica. Con el fin de reducir el riesgo, antes de someterse a un TCMH los pacientes deben someterse a una evaluación dental integral por parte de un odontólogo experimentado.[2,3,4,5]

La evaluación dental consiste en lo siguiente:

• Un examen dental completo (caries, restauraciones defectuosas, dientes móviles, dientes con bolsas periodontales profundas, terceros molares, enfermedad periapical).
• Un examen de tejidos blandos.
• Una serie completa de radiografías intraorales de toda la boca (es posible que sea suficiente un ortopantomograma del maxilar y la mandíbula, y que se soliciten otras radiografías intraorales, si fuera necesario).

En el caso de los niños, las instrucciones de cuidado oral y el tratamiento dental son similares a los de los adultos.[3] Cuando hay compromiso de los dientes de leche con infección pulpar, muchos profesionales clínicos optan por proporcionar un tratamiento más definitivo en forma de extracción. Para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales en población pediátrica.

Se programa una evaluación dental lo antes posible para que haya tiempo suficiente para completar cualquier tratamiento necesario y para que los tejidos sanen después de las extracciones dentales y la atención periodontal profesional. Los pacientes con trombocitopenia que requieren procedimientos invasivos, como extracciones dentales, tal vez necesiten apoyo coordinado de transfusión plaquetaria.

Cuadro 5. Evaluación dental previa al trasplante

Hallazgo	Tratamiento
Caries dental	Tratamiento de la caries, administración de terapia endodóntica o extracción de dientes no vitales o abscesados
Restauraciones de dientes defectuosos o faltantes	Reemplazo de la restauración, eliminación de bordes afilados
Enfermedad periapical	Pulpitis: Tratamiento endodóntico
	Periodontitis periapical >5 mm: Administración de terapia endodóntica o extracción
	No se necesita tratamiento para los dientes tratados con endodoncia previa que tienen una enfermedad periapical persistente sin indicios de infección
Enfermedad periodontal	Raspado y alisado radicular
	Extracción de dientes sintomáticos, dientes con movilidad avanzada, dientes con profundidad de la bolsa periodontal >8 mm
Pericoronitis	Extracción relacionada con tercer molar
Tratamiento protésico	Aseguramiento de un ajuste y función adecuados

Cuidados orales durante el trasplante

El mantenimiento de una buena higiene oral es esencial para reducir el riesgo de infección.[2,5] La inflamación gingival causada por bacterias orales aumenta el riesgo de hemorragia gingival y bacteriemia; la higiene oral tiene como objetivo eliminar la placa de todas las superficies de los dientes. Es necesario realizar un autoexamen bucodental todos los días y los pacientes deben cepillarse los dientes dos o tres veces al día, con el fin de reducir la placa dental, usando un cepillo dental manual o eléctrico suave y un dentífrico con flúor. Si es posible, se deben usar hilo dental con cuidado todos los días. Las prótesis dentales removibles se limpian de manera similar a los dientes. Luego, las dentaduras postizas se colocan en una solución limpiadora durante la noche.

Los enjuagues orales suaves (solución salina al 0,9 % o solución de bicarbonato de sodio al 0,5 %) pueden ayudar a eliminar los residuos y mantener la mucosa húmeda y saludable, pero no sustituyen la limpieza mecánica. Los enjuagues de clorhexidina a menudo se recetan durante la neutropenia. Los pacientes con mucosa oral sensible toleran mejor una solución no alcohólica de digluconato de clorhexidina (0,12–0,2 %).

Mucositis

La mucositis oral es uno de los efectos tóxicos más debilitantes del trasplante de células madre y requiere un abordaje multidisciplinario.[6,7,8] Para obtener más información, consultar la sección Mucositis oral (quimioterapia de dosis alta, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación dirigida a la cabeza y el cuello).

Infecciones orales

Las infecciones son una complicación frecuente del TCMH durante los períodos neutropénicos; pueden ser micóticas, víricas o bacterianas. Las afecciones orales coexistentes, como la mucositis oral y la EICH, a menudo complican el diagnóstico inmediato de las infecciones. Para obtener más información, consultar la sección Infección.

Otros hallazgos orales no infecciosos comunes

La lengua vellosa se caracteriza por una acumulación marcada de queratina en el dorso de la lengua, lo que produce una apariencia similar al vello. Esto ocurre en gran parte debido a la ingesta oral limitada, la dieta blanda o líquida, y la xerostomía. Se puede observar hiperqueratosis similar (aunque no similar al cabello) en el paladar duro y las encías. La trombocitopenia predispone la mucosa oral a la aparición de petequias y equimosis asintomáticas y, a veces, hematomas. Las lesiones pueden aparecer en la mucosa yugal, la porción lateral de la lengua y el paladar blando, secundarias a la masticación y la deglución, y se resuelven con la restauración del recuento de plaquetas.

Salud oral después del trasplante

Cuidado bucal y dental

Después del alta hospitalaria tras un TCMH, se indica a los pacientes que continúen con el cuidado bucal rutinario y consulten con un odontólogo para someterse a exámenes de seguimiento de rutina y profilaxis dental alrededor de 6 meses después de un TCMH y cada 6 meses a partir de entonces.[2,5][Nivel de evidencia: IV]

Enfermedad de injerto contra huésped

Por lo general, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) se clasifica como aguda o crónica y las características definitorias son, en gran medida clínicas, en lugar del tiempo transcurrido desde el inicio.[9] (Consultar el Cuadro 6 y el Cuadro 7).

Cuadro 6. Clasificación de la enfermedad de injerto contra huésped

Categoría (aguda y crónica)	Momento de inicio después de un TCMH o ILD	Presencia de características de EICH aguda	Presencia de características de EICH crónica
ILD = infusión de linfocitos de un donante; EICH = enfermedad de injerto contra huésped; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas.
EICH aguda clásica	≤100 días	Sí	No
EICH aguda de inicio tardío	>100 días	Sí	No
EICH crónica clásica	Sin límite de tiempo	No	Sí
Síndrome superpuesto	Sin límite de tiempo	Sí	Sí

Cuadro 7. Características clínicas de la enfermedad de injerto contra huésped

Órgano	EICH aguda	EICH crónica
Ojos		Xeroftalmía
Boca	Mucositis (eritema similar al multiforme inespecífico), costras labiales	Cambios similares al liquen plano, xerostomía
Piel	Exantema maculopapular, eritrodermia con ampollas o sin estas	Poiquilodermia, cambios similares al liquen plano, esclerodermia, distrofia ungueal
Tubo digestivo	Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia
Hígado	Concentraciones elevadas de bilirrubina
Pulmón		Bronquiolitis obliterante
Genitales		Cambios similares al liquen plano

Enfermedad de injerto contra huésped aguda

Por lo general, la EICH aguda aparece en los primeros 100 días y se presenta con compromiso de la piel, el hígado y el aparato digestivo. Con poca frecuencia, la boca se ve afectada y presenta características similares al eritema multiforme, como costras en los labios y eritema intraoral difuso con ulceraciones.[10]

Enfermedad de injerto contra huésped crónica

La EICH crónica, que afecta entre el 50 % y 80 % de los receptores de TCMH alogénico, es una afección de tipo autoinmunitario que se caracteriza por inflamación crónica, fibrosis, discapacidad y disminución de la calidad de vida.[9,11] La cavidad oral se suele ver afectada y, a menudo, es el sitio inicial de compromiso. La EICH puede persistir en la cavidad oral después de que se haya resuelto en otras áreas afectadas.

Características clínicas de la enfermedad de injerto contra huésped crónica oral

El compromiso de la mucosa oral se asemeja al liquen plano oral, con estrías blancas reticulares, eritema y ulceraciones características.[10,11] Las lesiones se pueden presentar en todas las superficies de la mucosa oral, pero con mayor frecuencia afectan la mucosa yucal y la lengua. El compromiso labial también puede ser prominente, desde hiperqueratosis y sequedad hasta ulceración extensa. Los mucoceles superficiales, caracterizados por vesículas pequeñas, transitorias y llenas de líquido transparente, son en particular comunes en el paladar, que tiene una concentración alta de tejido de las glándulas salivales menores. Si bien la EICH crónica de la mucosa oral puede ser dolorosa en reposo, el síntoma más común es la sensibilidad, definida como malestar oral con estimulación, por lo general con alimentos ácidos, picantes o con sabor intenso (por ejemplo, menta, chocolate), así como alimentos duros y crujientes.

La EICH crónica que afecta las glándulas salivales se asemeja al síndrome de Sjögren, y los pacientes afectados con frecuencia presentan compromiso simultáneo de las glándulas lagrimales y la EICH ocular crónica relacionada. Además de experimentar síntomas de xerostomía, los pacientes tienen un riesgo mayor de presentar caries dental y candidiasis oral recidivante. La sensibilidad de la mucosa oral, incluso en ausencia de cambios liquenoides de la mucosa, es común.

La EICH crónica esclerodermatosa que afecta la cavidad oral es infrecuente, pero puede ser debilitante. Es posible que los pacientes con EICH crónica esclerodermatosa cutánea tengan diseminación a los tejidos periorales, lo que produce a una apertura bucal limitada, como se observa en los pacientes con esclerosis sistémica progresiva. La fibrosis intraoral también se puede presentar, por lo general, en pacientes con EICH crónica de la mucosa oral de larga duración. Esta afección se presenta con bandas estrechas en la mucosa yugal. Además de experimentar dolor y discapacidad, es posible que los pacientes tengan dificultades para mantener la higiene oral, y la prestación de cuidado dental puede ser un desafío.

Diagnóstico y tratamiento de la EICH crónica oral

La presencia de alteraciones reticulares de color blanco en la cavidad oral es diagnóstica de EICH crónica, según un documento de consenso publicado por los Institutos Nacionales de la Salud.[11] En pocas ocasiones se necesita una biopsia para el diagnóstico. El tratamiento auxiliar de la EICH crónica de la mucosa oral incluye corticoesteroides tópicos y tacrólimus tópico. Los pacientes a menudo evitan los alimentos y bebidas que causan irritación.[12]

Cuadro 8. Tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped crónica oral^a

Complicaciones orales	Consideraciones de tratamiento	Consideraciones de seguimiento a largo plazo
a Adaptación de Rizzo et al.[13]y Carpenter et al.2014,[12]
Cambios en los liquenoides de la mucosa	Corticoesteroides tópicos	Aumento del riesgo de carcinoma oral de células escamosas; exámenes de detección del cáncer
	Terapia intralesional con corticoesteroides
	Tacrólimus tópico.
	Analgésicos tópicos
	Dentífrico infantil
	Evitación de bebidas y alimentos picantes, ácidos, duros o crujientes
Hipofunción de las glándulas salivales	Fluoruro tópico	Consulta de seguimiento dental al menos una vez al año (riesgo de caries dental); vigilancia del desarrollo dental en los niños
	Terapia con sialagogos
	Productos de venta libre para la sequedad en la boca
	Chicles, gomas de mascar o dulces sin azúcar
	Educación sobre las prácticas preventivas
	Tratamiento de la candidiasis recidivante
Enfermedad de injerto contra huésped crónica esclerodermatosa	Fisioterapia

Otras lesiones relacionadas

En el contexto de la EICH crónica, se presenta con frecuencia una amplia gama de lesiones de la mucosa oral. Estas lesiones incluyen afecciones benignas (infecciosas y no infecciosas) y malignas.

Lesiones benignas

El virus del herpes simple y la candidiasis oral se pueden presentar en el contexto de la EICH oral crónica debido a varios factores, como la inmunodepresión generalizada, la hipofunción de las glándulas salivales y el uso de corticoesteroides tópicos. Para obtener más información, consultar la sección Infección.

Lesiones malignas

Los receptores de TCMH alogénico tienen un mayor riesgo de varios tipos de cáncer. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante se presenta con características orales similares a las observadas en otras presentaciones de linfoma (masa, ulceración), por lo general en el período inmediatamente posterior al trasplante. Los pacientes con EICH crónica tienen un mayor riesgo de presentar carcinoma oral de células escamosas; este riesgo aumenta con el transcurso del tiempo desde el TCMH. Las lesiones orales cancerosas y precancerosas pueden ser difíciles de distinguir de las que son consecuencia de la EICH crónica.

Seguimiento a largo plazo

Se alienta a los receptores de TCMH (en particular, TCMH alogénico) a que mantengan una buena salud oral y reciban atención de salud oral a largo plazo.[3,13] Se indica a los pacientes que se cepillen y usen hilo dental a diario, así como que visiten al odontólogo por lo menos cada 6 meses. Los pacientes con EICH e hipofunción salival tienen riesgo de presentar caries dental y de sufrir pérdidas de piezas dentales. Los niños, en especial los menores de 6 años en el momento del TCMH, corren el riesgo de presentar anomalías en el desarrollo que afecten el esqueleto y los dientes. Hay un aumento significativo del riesgo de carcinoma oral de células escamosas en los receptores de TCMH alogénico, en especial en aquellos con antecedentes de EICH crónica oral.

Cuadro 9. Enfermedades comúnmente tratadas con trasplante de células madre hematopoyéticas^a

Indicaciones	Trasplante autógeno	Trasplante alogénico
a Adaptación de Copelan et al.[14].
Indicaciones malignas	Mieloma múltiple	Leucemia mieloide aguda
	Linfoma no Hodgkin	Leucemia linfoblástica aguda
	Enfermedad de Hodgkin	Leucemia mieloide crónica
	Neuroblastoma	Síndromes mielodisplásicos
	Cáncer de ovario	Trastornos mieloproliferativos
	Tumores de células germinativas (germinales)	Linfoma no Hodgkin
		Enfermedad de Hodgkin
		Leucemia linfocítica crónica
		Mieloma múltiple
Indicaciones no malignas	Enfermedades autoinmunitarias	Anemia aplásica
	Amiloidosis	Hemoglobinuria nocturna paroxística
		Anemia de Fanconi
		Anemia de Diamond-Blackfan
		Talasemia mayor
		Anemia de células falciformes
		Inmunodeficiencia combinada grave
		Síndrome de Wiskott-Aldrich
		Errores congénitos del metabolismo

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Atención oral de los pacientes que reciben terapia dirigida o inmunoterapia contra el cáncer

Terapia dirigida

La terapia dirigida actúa de forma directa sobre tejidos, células o genes específicos o de manera indirecta sobre tejidos relacionados con la proliferación y la nutrición de células cancerosas. Las terapias antiangiogénicas pueden suprimir la formación de vasos sanguíneos nuevos que nutren el tejido canceroso, lo que impide su crecimiento.[1,2]

Cuadro 10. Atención oral de los pacientes que reciben terapia dirigida o inmunoterapia contra el cáncer

Antes del tratamiento del cáncer	Durante el tratamiento del cáncer	Después del tratamiento del cáncer
Documentación del estado inicial de la mucosa oral	Evaluación y documentación clínica del número y la gravedad de las lesiones de la mucosa oral que son consecuencia de la terapia dirigida o la inmunoterapia	Vigilancia de los posibles efectos adversos tardíos en la boca
Suministro de educación al paciente	Administración de tratamiento con corticoesteroides tópicos, intralesionales o sistémicos si el dolor oral es grave	Terapia dirigida: Vigilancia y tratamiento de la hemorragia gingival, la gingivitis ulcerosa necrotizante, la estomatitis, las aftas y la hiperqueratosis
		Inmunoterapia: Vigilancia y tratamiento de las reacciones liquenoides (ulcerativas o reticulares), el penfigoide membranoso benigno, la xerostomía y los cambios en el gusto
		Las lesiones orales son comunes con ambas clases de medicamentos; en el diagnóstico diferencial se debe considerar la candidiasis y las infecciones por herpes simple, así como la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos

Al igual que con otras modalidades de tratamiento del cáncer, la terapia dirigida tiene efectos tóxicos inherentes al grupo farmacológico. Entre los efectos secundarios más importantes se encuentran los efectos adversos cutáneos.[3][Nivel de evidencia: IV] Los efectos secundarios orales se observan en más de un 20 % de los pacientes. En los casos graves, se indica la reducción de la dosis o la interrupción permanente del tratamiento.[3,4,5]

Cuadro 11. Efectos tóxicos orales de los fármacos contra el cáncer

Fármaco contra el cáncer	Efectos secundarios orales
EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; ONMRM = osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos; mTOR = blanco de la rapamicina en los mamíferos; PDGF = factor de crecimiento derivado de plaquetas; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
mTOR[6,4,5,7,8,9]	Estomatitis, hemorragia gingival, gingivitis, absceso periodontal, ONMRM, glositis migratoria benigna, disgeusia y xerostomía
EGFR[4,8]	Mucositis, disgeusia, xerostomía
VEGF[4,5,10]	Hemorragia gingival, ONMRM, mucositis, glositis migratoria benigna
Receptores VEGF-sunitinib[4,5]	Hemorragia gingival, necrosis dolorosa de tejidos blandos, ONMRM, alteración del gusto, sequedad de la boca, sensibilidad de la mucosa, dolor oral, mucositis oral o estomatitis, glositis migratoria benigna, xerostomía
Receptores de PDGF[6,7]	Se relaciona con ONMRM, lesiones liquenoides y necrosis
Inhibidores de BRAF[4,5]	ONMRM, lesiones hiperqueratósicas
Imatinib[4,8]	ONMRM, eritema y atrofia tisular, cambios pigmentarios y reacción liquenoide, mucositis, disgeusia

Inmunoterapia contra el cáncer

Las inmunoterapias tienen un perfil diferente al de las terapias dirigidas y un nuevo espectro de efectos tóxicos, en comparación con los fármacos citotóxicos. El mecanismo de acción de los inhibidores de puntos de control inmunitario implica desencadenar la activación de células T citotóxicas lo que induce un perfil de toxicidad específico que es, de manera principal, de origen inmunológico. Los efectos adversos sistémicos relacionados con el sistema inmunitario que se notifican con más frecuencia son los siguientes: [11,12][Nivel de evidencia: IV]

• Dermatitis.
• Enterocolitis.
• Toxicidad hepática.
• Endocrinopatías.
• Neumonitis.
• Toxicidad renal y otros efectos tóxicos menos comunes.

Los informes de complicaciones orales relacionadas con las inmunoterapias son escasos en la bibliografía médica y, con mayor frecuencia, incluyen xerostomía, disgeusia y reacciones liquenoides.[4,13] Otros efectos secundarios son las erupciones cutáneas ampollosas. Se notificaron 2 casos de síndrome de Stevens-Johnson con queilitis hemorrágica grave y erosiones.[14,15,16]

Cuadro 12. Toxicidad sistémica y oral de la inmunoterapia contra el cáncer

Efectos secundarios	Efectos tóxicos sistémicos	Efectos tóxicos orales
Efectos secundarios agudos	Dermatitis	Reacciones liquenoides; otras lesiones inmunitarias; xerostomía; cambios en el gusto; infecciones, como candidiasis y herpes simple; osteonecrosis mandibular
	Lesiones liquenoides
	Erupciones ampollosas
	Síndrome de Stevens-Johnson
	Enterocolitis clínica expresada como diarrea, toxicidad hepática
	Endocrinopatías como hipofisitis, tiroiditis, uveítis, neumonitis, toxicidad renal, infecciones, eventos neurológicos
Episodios retardados	Neumonitis

La serie más grande notificada de reacciones liquenoides inmunitarias orales incluyó 10 casos.[17] De los pacientes, 4 también presentaron lesiones en la piel, las uñas o los genitales. Se presentaron sensibilidad a la palpación o irritación y xerostomía en 3 pacientes. Las lesiones fueron autolimitadas y de grado bajo, no condujeron a la interrupción o descontinuación del tratamiento oncológico y mejoraron después de varias semanas de tratamiento con corticoesteroides tópicos. Los autores notificaron que las reacciones liquenoides orales eran comunes en su práctica clínica.

Se notificó el empeoramiento de la enfermedad autoinmunitaria preexistente que requirió tratamiento sistémico. Para estos pacientes, es importante contar con antecedentes detallados de enfermedad autoinmunitaria preexistente y un seguimiento clínico vigilante.[18,19,20,21]

Se notificó osteonecrosis relacionada con la inmunoterapia sola con poca frecuencia.[3,22] Sin embargo, con el uso cada vez mayor de combinaciones de medicamentos, los profesionales clínicos deben permanecer alerta ante estas complicaciones.

La inmunoterapia contra el cáncer puede causar otros efectos secundarios, tanto agudos como diferidos.

Las consecuencias de los efectos secundarios y efectos tóxicos orales de la inmunoterapia contra el cáncer son las siguientes.

• Modificaciones de la dosis del tratamiento o interrupción del mismo.
• Ingesta inadecuada de alimentos y cambios en la dieta.
• Mala salud oral:
  • Riesgo de infecciones orales.
  • Aumento de la caries dental.
  • Necesidad de extracciones dentales.
• Pérdida de peso.

Los profesionales clínicos deben estar al tanto de los efectos adversos orales relacionados con el sistema inmunitario. La evaluación rutinaria de la cavidad oral se debe incorporar a la atención de todos los pacientes, en particular, aquellos que ya tienen riesgo de complicaciones orales por ejemplo, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello a los que se administra radioterapia y los pacientes que reciben fármacos dirigidos a los huesos, terapias dirigidas (principalmente inhibidores de la angiogénesis) y otros fármacos.

Antes de la terapia dirigida o la inmunoterapia contra el cáncer

En el informe de antecedentes de salud de un paciente se revelará cualquier enfermedad oral autoinmunitaria preexistente. Al igual que en cualquier tratamiento del cáncer, el examen oral y dental y la estabilización son obligatorios. Es necesario educar al paciente sobre la importancia de una buena salud e higiene orales.[23,24,25]

Durante la terapia dirigida o la inmunoterapia contra el cáncer

La atención oral durante la terapia dirigida sigue las mismas directrices que las que se usan para la enfermedad crónica de injerto contra huésped en pacientes con afecciones hematológicas después de un trasplante de médula ósea.[23] Se alienta a los pacientes a mantener una buena higiene oral y notificar cualquier síntoma. Si se sospecha o se diagnostica una lesión oral, el odontólogo derivará al paciente a una clínica de oncología oral y comunicará esta información al oncólogo responsable. Se requiere una intervención temprana y un seguimiento continuo para limitar el empeoramiento de los cambios orales. Los cambios en la mucosa se pueden tratar con antiinflamatorios tópicos. Los casos graves pueden requerir corticoesteroides sistémicos. Es posible que aparezca displasia en las lesiones liquenoides. Si hay dolor en la mucosa, se pueden considerar analgésicos tópicos. La sequedad en la boca puede incluir el tratamiento con humectantes bucales y el control del riesgo de caries dental en presencia de hiposalivación, así como la prevención y el tratamiento de la candidiasis oral, el herpes simple u otras infecciones orales.[26]

Después de la terapia dirigida o la inmunoterapia contra el cáncer

El seguimiento después de la terapia dirigida o la inmunoterapia es importante, ya que es posible que se presenten efectos adversos tardíos. El aumento del uso del tratamiento combinado puede revelar nuevos efectos adversos que aún no se han reconocido.

Contar con un especialista en salud oral en el equipo de oncología ayuda en gran medida en la descripción, identificación, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno y exitoso de los efectos secundarios orales relacionados con inmunoterapias solas o combinadas con otras terapias biológicas.

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Dolor orofacial en pacientes con cáncer

Es posible que el dolor orofacial esté presente a lo largo de todo el proceso de cáncer. En los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (CCC), se notificó que el dolor orofacial fue de hasta un 85 % en el momento del diagnóstico de cáncer.[1];[2][Nivel de evidencia: II][3]

El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser un signo de cáncer sistémico o distante. Puede surgir desde el inicio de la enfermedad y se desarrolla a medida que la enfermedad progresa. El dolor orofacial también se relaciona en gran medida con efectos secundarios agudos del tratamiento y puede continuar después de que finaliza el tratamiento debido a la persistencia, recidiva o metástasis del cáncer primario o toxicidad aguda y crónica del tratamiento del cáncer.[4] Es importante reconocer no solo los diversos síntomas del dolor orofacial en los pacientes con cáncer, sino también el efecto significativo del dolor en su calidad de vida.

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral y de orofaringe puede ser especialmente complicado debido a que el área es una región sensorial con muchos nervios y que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe desencadenan dolor de manera constante. La clasificación del dolor de cabeza y cuello puede ayudar en el tratamiento.[5]

Para obtener más información sobre el dolor en pacientes con cáncer, consultar El dolor y el cáncer.

Dolor orofacial causado por persistencia, recidiva o metástasis del cáncer

Etiología y epidemiología

Con frecuencia, el dolor producido por el cáncer en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele volver más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Es posible que ese dolor se deba a los efectos tumorales locales a través de la invasión directa de las estructuras adyacentes, lo que produce presión, ulceración, necrosis tisular e invasión perineural.[6,7]

El dolor también se puede agravar por tumores a distancia o actividad sistémica del cáncer (por ejemplo, cánceres de sangre y linfáticos) debido a mecanismos nociceptivos, inflamatorios y neuropáticos. Por ejemplo, las manifestaciones orales de los cánceres de la sangre, como leucemia, linfoma y mieloma múltiple, pueden causar dolor y pérdida de función al infiltrarse en estructuras dolorosas [5] o inducir infecciones orales secundarias debido a un sistema inmunitario afectado.[8] Además, las neoplasias malignas intracraneales pueden dar lugar a dolor orofacial y dolores de cabeza debido a la presión o la infiltración de centros y estructuras cerebrales específicas.

Signos y síntomas

En la región orofacial, el dolor puede presentarse de manera similar a la neuralgia del trigémino clásica, el dolor neuropático o los trastornos temporomandibulares de origen osteomuscular. Los síntomas varían desde dolor agudo, localizado, punzante episódico hasta dolor crónico, difuso, opresivo y sordo.[5]

Los pacientes con cáncer de nasofaringe y orofaringe pueden informar de dolor en la región de la articulación temporomandibular con apertura limitada de la boca; obstrucción del oído, zumbido o dolor; dolores de cabeza; entumecimiento facial y rigidez muscular masticatoria. Estos signos y síntomas pueden ser el resultado de una invasión tumoral directa o representar un patrón de dolor referido que se enmascara como un trastorno de la articulación temporomandibular.[9,10]

Es posible que las neuropatías paraneoplásicas se presenten en los pacientes de cáncer, en particular en aquellos con cáncer de pulmón o linfoma.[11,12][Nivel de evidencia: IV] Este efecto tal vez se manifieste como dificultad para tragar o hablar, visión alterada, convulsiones, debilidad muscular facial, rigidez o contracciones involuntarias inusuales.[12][Nivel de evidencia: IV]

Estrategias de diagnóstico y tratamiento

El examen clínico meticuloso es un paso fundamental para informar sobre el dolor o la disfunción orofacial. El dolor se puede notificar en cualquier estructura de la región craneofacial, como dolor en los dientes, las encías, la lengua, la cara, el cuello, las orejas, el cuello y los oídos y la faringe.[6] El abordaje se basa, de manera principal, en el tratamiento de la neoplasia maligna. Dado que el dolor causado por el tratamiento del cáncer es frecuente, es posible que se necesiten más medicamentos y regímenes de tratamiento de apoyo. Para obtener más información sobre las intervenciones farmacoterapéuticas y los regímenes de apoyo, consultar la sección Investigaciones diagnósticas y estrategias de tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

Etiología y epidemiología

Si bien la resección quirúrgica proporciona un alivio casi completo del dolor relacionado con el CCC, algunos pacientes requieren terapias adyuvantes como quimioterapia (es decir, fármacos citotóxicos y fármacos biológicos dirigidos) o radioterapia para combatir la enfermedad.[13][Nivel de evidencia: IV] Es posible que para otros pacientes de cáncer no estén indicadas intervenciones no quirúrgicas debido al tipo o la extensión de su cáncer. El trasplante de células madre, otro abordaje para el tratamiento de neoplasias malignas hematológicas, puede incluir quimioterapia o radiación corporal total como parte del régimen de tratamiento. Estas intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas, en especial la quimiorradioterapia simultánea, están relacionadas con complicaciones dolorosas de corta y larga duración que tal vez afecten el bienestar y la calidad de vida del paciente.[5]

Más del 70 % de los pacientes con CCC notifican formas variables de dolor durante y después del tratamiento del cáncer.[5]

Signos y síntomas

Dolor relacionado con intervenciones quirúrgicas

Para los pacientes con CCC que se someten a intervenciones quirúrgicas, es inevitable el dolor orofacial regional nociceptivo agudo, la formación de cicatrices y el deterioro sensorial. Estas complicaciones aumentan de manera muy importante con los procedimientos concomitantes, como la disección del cuello, y pueden evolucionar a fibrosis y neuropatía postquirúrgica dolorosas a largo plazo.[5] Entre el 50 % y el 90 % de los pacientes que se someten a mandibulectomía o maxilectomía presentan hiperalgesia regional y alodinia. Los puntajes de dolor después de la cirugía por un CCC son los más altos para la cavidad oral, seguidos de la laringe, la orofaringe y la nasofaringe. Las localizaciones más comunes para las quejas por dolor orofacial son la cavidad oral, seguida de la articulación temporomandibular, la cara, el cuello y los hombros.[5] Los síndromes musculoesqueléticos, incluso los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular y apertura limitada de la mandíbula, producen dolor significativo y pérdida de la función orofacial. La persistencia de estas complicaciones puede afectar de forma grave la calidad de vida y el bienestar de los sobrevivientes de cáncer.[14][Nivel de evidencia: II];[15]Nivel de evidencia: IV

Dolor relacionado con la quimioterapia y la radioterapia

El dolor orofacial como resultado de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer es una complicación bien reconocida que puede afectar de manera longitudinal la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer.[1,4,16,17] Por lo general, entre el 60 % y el 80 % de los pacientes con cáncer experimentan dolor durante estas intervenciones, y un número significativo continúa quejándose debido a dolores persistentes a largo plazo tras la finalización del tratamiento.[18]

La neurotoxicidad periférica grave produce dolor orofacial neuropático, cambios en el gusto y pérdida de la percepción sensorial y la coordinación motora. También se puede presentar dolor urente oral localizado, comparable al síndrome de boca ardiente. Los efectos citotóxicos de la quimioterapia y la radioterapia pueden causar mucositis oral. Para obtener más información, consultar la sección Mucositis oral (quimioterapia de dosis alta, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación dirigida a la cabeza y el cuello). Las ulceraciones orales debidas a neutropenia o infecciones bacterianas, micóticas y víricas orales son otros ejemplos de complicaciones comunes, agudas y dolorosas que se presentan durante y después del tratamiento contra el cáncer.[13,19] Además, la función inmunitaria comprometida quizás conduzca a la reactivación de virus del herpes latentes, lo que causa lesiones orales y paraorales dolorosas. La neuralgia posherpética, si surge, puede causar disestesias crónicas en el área afectada que persistan durante años.[20] Además, la hiposalivación, en especial en aquellos pacientes que reciben radiación dirigida a la cabeza y cuello, quizás aumente la susceptibilidad a la candidiasis oral y la caries rampante.[21][Nivel de evidencia: II]

Varios fármacos biológicos dirigidos, como los inhibidores de tirosina–cinasas y los inhibidores de puntos de control inmunitario, han demostrado eficacia en el tratamiento de los pacientes con cáncer. En la región del dolor orofacial, estas terapias pueden causar alteraciones del gusto, aftas y reacciones liquenoides en las mucosas.[22][Nivel de evidencia: III];[23] Es posible que las combinaciones de múltiples fármacos produzcan cambios en la mucosa cada vez más complejos y síntomas relacionados.[5,22] Para obtener más información, consultar la sección sobre el tratamiento oral durante la terapia dirigida o la inmunoterapia contra el cáncer.

Cuando se presentan durante el tratamiento del cáncer, estas complicaciones pueden afectar de manera negativa el estado nutricional de los pacientes y conducir a una interrupción o reducción no deseada de la dosis o la frecuencia del régimen de tratamiento del cáncer.[17,24] Además, el efecto a largo plazo del tratamiento contra el cáncer tal vez comprometa de manera significativa el bienestar físico, psicológico y financiero de los sobrevivientes de cáncer.[25,26,27][Nivel de evidencia: II]

Dolor relacionado con el trasplante de células madre

La enfermedad de injerto contra huésped es una complicación habitual del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, que se presenta en el 25 % al 70 % de los pacientes y se manifiesta en formas agudas y crónicas. El compromiso de la cabeza y el cuello se manifiesta como estrías o ulceraciones mucosas, mucocele superficial y disfunción artrítica de la articulación temporomandibular que, a menudo, son dolorosas.[20,28] Además, se ha observado un aumento de la sensibilidad térmica en los pacientes que recibieron tratamiento con ciclosporina después de los trasplantes de células madre hematopoyéticas.[29][Nivel de evidencia: III]

Mucositis oral

Para obtener más información sobre la mucositis oral, consultar la sección Mucositis oral (quimioterapia de dosis alta, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación dirigida a la cabeza y el cuello)

Investigaciones diagnósticas y estrategias de tratamiento

Dado que el dolor producido por el cáncer es de naturaleza y presentación mixta, los cuestionarios específicos de detección y evaluación son útiles para diferenciar el dolor nociceptivo y el neuropático, y ayudan a controlar mejor el dolor orofacial. En el entorno oncológico, es importante que, de manera exhaustiva, se estudien los antecedentes médicos y se realice un examen físico oral cuando hay dolor oral. No se puede subestimar la función de mantener una higiene oral estricta. Por lo general, se necesitan imágenes radiográficas y pruebas de vitalidad de la pulpa dental.[13]

Las neuropatías persistentes son una complicación común después de las intervenciones quirúrgicas y la radioterapia del CCC.[13,30] Algunas clases seleccionadas de quimioterapia, como los alcaloides de vinca, la vincristina, la vinblastina, los fármacos a base de platino, los taxanos, y los fármacos biológicos dirigidos también pueden causar neurotoxicidad directa.[13,31] Además, los fármacos como la talidomida y la lenalidomida se asocian con las neuropatías periféricas que pueden afectar la región orofacial. El dolor mandibular profundo puede tener una causa dental como consecuencia de neurotoxicidad o necrosis pulpar.

El tratamiento del dolor orofacial neuropático es complejo y complicado, y a menudo involucra fármacos farmacoterapéuticos de acción central y periférica. Con frecuencia se recetan gabapentinoides tópicos y sistémicos, estabilizadores de membrana, dosis pequeñas de antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina, inhibidores de los receptores vaniloides, y canabinoides.[32][Nivel de evidencia: I];[33][Nivel de evidencia: IV];[34,35] También es posible considerar abordajes de apoyo como el asesoramiento, la acupuntura, la fotobiomodulación y las endoprótesis neurosensoriales. Se deben considerar medidas preventivas como el blindaje físico y la crioterapia antes y durante el tratamiento contra el cáncer para reducir los desenlaces citotóxicos y neurotóxicos.[36]

En ocasiones, la hipersensibilidad dental se presenta en las semanas o meses posteriores a la interrupción de la quimioterapia o la radioterapia.[13] La aplicación tópica de fluoruro y fármacos desensibilizantes puede aliviar el malestar dental.[13] En la mayoría de los casos, la sensibilidad térmica observada en los pacientes que recibieron un trasplante de células madre hematopoyéticas se resuelve por sí misma después de la interrupción de la ciclosporina.[29][Nivel de evidencia: III]

Es posible que los pacientes también experimenten dolores musculoesqueléticos y disfunciones que afecten los músculos de la masticación, el cuello o las articulaciones temporomandibulares.[37] Estas afecciones se pueden agravar aún más por el estrés, la alteración del sueño y los hábitos parafuncionales (es decir, bruxismo y apretamiento de la mandíbula) después del tratamiento de la CCC.[38][Nivel de evidencia: IV] El manejo físico del dolor orofacial mediante compresas frías o calor húmedo combinado con fisioterapia, férulas oclusales personalizadas y ejercicios masticatorios o musculares del cuello, que ayudan de manera significativa. Se puede considerar el uso juicioso de relajantes musculares o ansiolíticos. La acupuntura, la estimulación nerviosa transcutánea, el uso de láser de bajo nivel y la terapia de masaje son modalidades adyuvantes para aliviar el dolor en pacientes con cáncer.[39,40][Nivel de evidencia: I];[41][Nivel de evidencia: I] Para obtener más información, consultar Acupuntura.

Además, los abordajes psicológicos como el asesoramiento, la distracción, las técnicas de relajación, la biorretroalimentación, la terapia de grupo, los programas de autohipnosis, imaginería y entrenamiento cognitivo conductual han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos aleatorizados.[39,42][Nivel de evidencia: I];[43][Nivel de evidencia: I]

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35. Mücke M, Phillips T, Radbruch L, et al.: Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 3 (3): CD012182, 2018.
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38. Buglione M, Cavagnini R, Di Rosario F, et al.: Oral toxicity management in head and neck cancer patients treated with chemotherapy and radiation: Xerostomia and trismus (Part 2). Literature review and consensus statement. Crit Rev Oncol Hematol 102: 47-54, 2016.
39. Bennett MI, Eisenberg E, Ahmedzai SH, et al.: Standards for the management of cancer-related pain across Europe-A position paper from the EFIC Task Force on Cancer Pain. Eur J Pain 23 (4): 660-668, 2019.
40. Wan Q, Chen H, Wang X, et al.: Effectiveness of different acupuncture therapies for chronic cancer pain: A protocol for systematic review and Bayesian network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 101 (4): e27965, 2022.
41. Dymackova R, Selingerova I, Kazda T, et al.: Effect of Acupuncture in Pain Management of Head and Neck Cancer Radiotherapy: Prospective Randomized Unicentric Study. J Clin Med 10 (5): , 2021.
42. Abbas Q, Arooj N, Baig KB, et al.: A clinical trial of cognitive behavior therapy for psychiatric comorbidity and quality of life with Cancer Patients during Chemotherapy (CPdC). BMC Psychiatry 22 (1): 222, 2022.
43. Okuyama T, Akechi T, Mackenzie L, et al.: Psychotherapy for depression among advanced, incurable cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 56: 16-27, 2017.

Infección

La integridad de la piel y la mucosa son barreras físicas para la infección. El epitelio de la mucosa oral impide la adhesión de organismos patógenos al eliminar células muertas y patógenos. Este proceso limita la penetración de muchos compuestos en el epitelio al mantener una barrera química de moléculas antimicrobianas. Estas moléculas forman parte de la protección salival y la saliva, que también son responsables de la limpieza protectora de los dientes y las mucosas, así como de mantener el pH neutro y la lubricación.[1]

Las infecciones orales en los pacientes con cáncer podrían estar causadas por una infección oral aguda preexistente antes de administrar el tratamiento; por lo tanto, el control y la eliminación de estas infecciones desempeñan un papel clave.[2] Por lo general, se presentan otras infecciones en el entorno de la respuesta inmunodeprimida del receptor durante el tratamiento.

La mucositis oral es una complicación común del tratamiento del cáncer. Además de causar dolor intenso y deterioro nutricional, hay un aumento del riesgo de infecciones locales y sistémicas.[3] En los pacientes con inmunodepresión, la mucositis oral se puede complicar debido a infecciones. Es importante destacar que la alteración de la mucosa oral proporciona una vía de entrada importante para los microorganismos patológicos. Esta situación puede llevar a varias infecciones, como septicemia mortal.[4] Para obtener más información, consultar la sección Mucositis oral (quimioterapia de dosis alta, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación dirigida a la cabeza y el cuello).

Tanto la microbiota endógena como los patógenos adquiridos en el hospital, se han relacionado con bacteriemia e infecciones sistémicas. Al reducirse la cantidad absoluta de neutrófilos por debajo de 1 000/µl, aumenta la incidencia y gravedad de las infecciones. Los pacientes con neutropenia prolongada tienen un riesgo mayor de presentar complicaciones infecciosas graves. La tasa y la gravedad de estas infecciones dependen en su mayoría de períodos prolongados de neutropenia (más de 7 días).[5][Nivel de evidencia: IV] El compromiso de la función salival y la higiene oral deficiente alteran la microbiota microbiana oral y aumentan la carga microbiana oral, lo que hace que los pacientes sean susceptibles a infecciones bacterianas, víricas y micóticas oportunistas. Los pacientes tienen un riesgo más alto de presentar infecciones odontogénicas si no reciben atención inmediata por cualquier trastorno dental o periodontal.[6]

Otros sitios orales, como la dentadura, la región periapical y el periodonto, también se pueden infectar de forma aguda durante la mielodepresión secundaria a quimioterapia de dosis alta.[2]

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE/PubMed y EMBASE para encontrar artículos publicados entre 2009 y 2016. En seis estudios se notificaron infecciones y abscesos dentales durante el tratamiento del cáncer (principalmente, quimioterapia antineoplásica). La prevalencia media ponderada fue del 5,4 % (estándar de error, 1,16; intervalo de confianza 95 %, 3,14–7,7).[7]

El tratamiento dental realizado antes de la terapia citorreductora puede reducir de manera considerable el riesgo de complicaciones infecciosas.[2] Los investigadores se han inclinado hacia la idea de que hay una relación estrecha entre el equipo odontológico y el oncológico, la eliminación solo de la infección aguda antes del tratamiento del cáncer tiene resultados similares a los del tratamiento dental completo en relación con la infección oral durante la mielodepresión.[8][Nivel de evidencia: II];[2,9][Nivel de evidencia: III]

Infecciones bacterianas

Se han presentado cambios en las características infecciosas de los pacientes con mielodepresión relacionada con el cáncer durante las tres últimas décadas. Múltiples factores han producido esta evolución epidemiológica, como el uso de regímenes antimicrobianos profilácticos y terapéuticos y la disminución de la profundidad y duración de la mielodepresión.[10] Los organismos grampositivos, como Streptococcus viridans y Enterococcus spp., se relacionan con una infección sistémica de origen oral. Además, todavía son preocupantes los patógenos gramnegativos, entre los que figuran Pseudomonas aeruginosa spp., Neisseria spp. y Escherichia coli.

Los pacientes con cáncer y enfermedad periodontal crónica que se someten a mieloablación a veces presentan infecciones periodontales agudas, con secuelas sistémicas relacionadas.[11,12,13]

Las infecciones pulpares y periapicales de origen dental pueden producir complicaciones en el paciente que recibe quimioterapia y dichas lesiones se deben solucionar antes del comienzo de la quimioterapia.[14,15]

Infecciones micóticas

Candidiasis

La candidiasis suele deberse al sobrecrecimiento oportunista de Candida albicans, que se encuentra en la cavidad oral de muchas personas. Diversas variables contribuyen a su expresión clínica, como la inmunodepresión inducida por fármacos o enfermedades, la lesión de la mucosa y el compromiso salival. Además, el uso de antibióticos puede alterar la microbiota oral, creando un ambiente favorable para el sobrecrecimiento de hongos.[16,17][Nivel de evidencia: IV]

En un estudio multicéntrico retrospectivo, se encontró que la prevalencia media ponderada de infección micótica oral clínica durante la quimioterapia o la radioterapia de cabeza y cuello fue del 31 %.[18][Nivel de evidencia: III] La presentación de la candidiasis eritematosa es relativamente inespecífica y tal vez sean necesarios análisis de laboratorio para confirmar el diagnóstico; puede estar acompañada de una sensación de ardor en los tejidos afectados.[16]

Aunque los fármacos tópicos quizás sean útiles en los casos de candidiasis oral superficial, los fármacos sistémicos se deben usar para los casos de infecciones micóticas persistentes y en pacientes con inmunodepresión significativa. El fluconazol sistémico es sumamente eficaz en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones micóticas en la población de pacientes con cáncer.[19][Nivel de evidencia: II];[20][Nivel de evidencia: III]

Infecciones micóticas no candidiásicas

Aunque la mayoría de las infecciones micóticas orales conllevan la presencia de Candida, en ocasiones se notifican casos de otras infecciones micóticas orales en poblaciones con inmunodepresión, incluso en pacientes con cáncer. Por ejemplo, se han notificado algunos casos de mucormicosis oral en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron un trasplante de médula ósea.[21] Estas infecciones micóticas orales no candidiásicas conllevan un riesgo alto de fungemia y mortalidad en pacientes con inmunodepresión; se debe iniciar de inmediato la terapia micótica sistémica.

Infecciones víricas

Infección por virus del herpes

Las infecciones víricas del grupo herpes, incluso las que causan las lesiones orales, pueden producir variedad de enfermedades, que varían de leves a graves, en los pacientes que se someten a tratamiento de cáncer. La gravedad y el efecto de estas lesiones y secuelas sistémicas se relacionan de forma directa con el grado de inmunocompromiso del paciente. Las afecciones orales con comorbilidad, como mucositis o enfermedad de injerto contra huésped, pueden agravar de manera drástica las lesiones orales y complicar considerablemente el diagnóstico.

Se llevó a cabo una revisión sistemática por el Mucositis Study Group de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer y la International Society of Oral Oncology.[22] De los 41 estudios, 18 se centraron en las medidas de desenlace para prevenir la infección viral oral. En esta revisión se notificaron resultados que confirmaron el uso de aciclovir y valaciclovir para prevenir y tratar las infecciones herpéticas orales.

El diagnóstico temprano y la terapia inmediata siguen siendo la clave del tratamiento. Como en otras infecciones, el riesgo de diseminación sistémica, la morbilidad y la mortalidad aumentan conforme el grado y duración de la inmunodepresión. Las infecciones pueden ser mortales, según el grado de inmunodepresión.

Infección por el virus del herpes simple

Las lesiones herpéticas orales pueden variar entre el herpes labial habitual y la estomatitis grave, que causa ulceraciones dolorosas grandes en toda la boca. La gravedad de la lesión aumenta con grados más altos de inmunodepresión.

La introducción de valaciclovir ha reducido la incidencia de infecciones orales intercurrentes por virus del herpes simple (VHS). Por lo general, la terapia tópica sola no es eficaz para los pacientes con inmunodepresión.

En pacientes que no reciben profilaxis antivírica, las lesiones orales por lo general surgen de forma simultánea con la quimioterapia o la quimiorradioterapia durante el período de depresión inmunitaria más significativo (nadir de glóbulos blancos). Por lo general, en los pacientes que reciben un trasplante de células madre hematopoyéticas, este período representa unos pocos días antes del trasplante hasta el día 35 después del trasplante. El riesgo de reactivación del VHS continúa siendo mayor que el normal hasta el momento de la reconstitución inmunitaria. Se observan patrones similares de riesgo en pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia (inmunodepresora).

Las infecciones orales recidivantes por VHS que se manifiestan simultáneamente con mucositis oral inducida por el tratamiento del cáncer pueden producir ulceraciones de la mucosa confluentes y amplias, similares desde el punto de vista clínico a la estomatitis herpética primaria. Por lo tanto, la estomatitis por VHS se puede confundir con mucositis ulcerativa inducida por el tratamiento del cáncer. Los cultivos víricos de las lesiones en pacientes seropositivos al VHS son esenciales para el diagnóstico exacto. También puede ser útil realizar pruebas que produzcan resultados más rápidos, como la inmunofluorescencia directa, el análisis con tubo de cultivo de fondo plano y los inmunoensayos específicos para el antígeno del VHS o la biopsia.

Infección por el virus de la varicela-zóster

La infección por el virus de la varicela zóster (VVZ) se suele propagar por los dermatomas, si bien las manifestaciones clínicas se pueden alterar en pacientes con inmunodepresión y se observan lesiones en múltiples dermatomas o una distribución más generalizada de las lesiones. En el caso de los pacientes que se someten a quimioterapia de dosis alta, las lesiones orofaciales por VVZ se observan, en general, varias semanas después de la interrupción de la quimioterapia, a diferencia del VHS, el cual suele ocurrir entre 2 y 3 semanas después de la interrupción de la quimioterapia.

Infección por el citomegalovirus

Se han documentado lesiones orales relacionadas con el citomegalovirus en pacientes con inmunodepresión, incluso aquellos que se someten a un trasplante de médula ósea.[23][Nivel de evidencia: IV]

La apariencia no es patognomónica y se caracteriza por ulceraciones múltiples leves o moderadas con márgenes irregulares. La lesión inicialmente se presenta durante los primeros periodos de regeneración medular (por ejemplo, tres semanas después de la interrupción de la quimioterapia) y se caracteriza por ulceraciones inespecíficas pseudomembranosas cubiertas por exudado de fibrina con base granulomatosa. Los cultivos por hisopado superficial pueden producir resultados negativos falsos, quizás debido a la propensión de los virus de infectar las células endoteliales y los fibroblastos lo que produce concentraciones bajas del virus libre.

Infección por el virus de Epstein-Barr

El virus de Epstein-Barr (VEB) está relacionado con crecimiento tumoral. Además, la leucoplaquia vellosa oral se ha atribuido a la infección por el VEB en los pacientes con inmunodepresión, como se observa en los pacientes con infección por VIH y en aquellos con trasplante de órgano sólido. Sin embargo, la lesión no parece tener importancia clínica en los que reciben quimioterapia.

Infecciones víricas no herpéticas

Las infecciones producidas por virus no herpéticos son más comunes en pacientes con inmunodepresión, con un riesgo de infección, en apariencia, que aumenta con la profundidad y duración de la inmunodepresión. Se han descrito lesiones orales causadas por adenovirus y virus del papiloma humano (VPH) orales.[23][Nivel de evidencia: IV] Con frecuencia, los pacientes con lesiones cutáneas por el VPH que empeoran presentan lesiones orales. Estas lesiones se pueden presentar como lesiones verruciformes hiperqueratósicas o lesiones planas semejantes a condilomas acuminados.

La restauración de la función inmunitaria suele producir una digresión y, posiblemente, la desaparición de las lesiones de la mucosa oral. Se suelen utilizar la cirugía láser o la crioterapia para eliminar lesiones orales por el VPH cuando sea necesario por razones médicas o estéticas; las inyecciones intralesionales de interferón α pueden ser eficaces en las lesiones recidivantes. Se puede presentar infección por los virus Coxsackie pero, por lo general, se considera poco frecuente. Aunque las infecciones por adenovirus a menudo se relacionan como una posible causa de lesiones orales, se desconoce su verdadera incidencia.[23][Nivel de evidencia: IV]

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23. Schubert MM, Correa MEP, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Forman SJ, Negrin RS, Antin JH, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd, 2016, pp 1242-56.

Hemorragia

La hemorragia es una preocupación de los pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta o que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas. Es posible que se presente durante la trombocitopenia o coagulopatía producidas por el tratamiento o la coagulopatía.[1] Puede haber supuración espontánea de las encías cuando el recuento de plaquetas desciende por debajo de 20 000/µl, en especial cuando hay gingivitis o periodontitis preexistentes. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) pueden inducir la exudación gingival con gingivitis y periodontitis preexistentes, agravadas por cambios hematológicos y cambios bioquímicos en la coagulación. El tratamiento requiere que un equipo multidisciplinario preste atención a las medidas locales, el recuento y la función plaquetaria y la coagulación.

La hemorragia oral, aunque en muy pocos casos es grave, puede preocupar al paciente y a su familia. La hemorragia oral tal vez sea leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado debido a úlceras provocadas por el virus del herpes simple ante trombocitopenia grave).

Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que presenten algún daño. La interrupción de la higiene oral de rutina puede aumentar el riesgo de infección gingival, que tal vez provoque el sangrado y aumentar el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana. Esto puede conducir a infecciones periodontales y degradación tisular.

El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente durante un episodio trombocitopénico.

Las medidas locales para controlar las hemorragias orales son las siguientes:

• Aplicación de presión. La presión se aplica mediante gasas o aparatos orales personalizados; también se pueden usar para administrar y mantener fármacos tópicos en el sitio de la hemorragia.
• Fármacos formadores de coágulos de aplicación local. Para estabilizar los coágulos se usa trombina tópica o colágeno hemostático y ácido tranexámico.
• Vasoconstrictores. La epinefrina se usa por vía tópica para reducir las tasas de flujo sanguíneo a través de los vasos sangrantes, aunque el rebote vascular es una posible preocupación.
• Protectores tisulares. La aplicación de productos adherentes a la mucosa (como los productos cianoacrilatos) ayudan a cerrar los sitios de hemorragia y a proteger los coágulos organizados; se puede usar plasma rico en plaquetas.

Los pacientes que tienden a formar coágulos friables que se desplazan con facilidad se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible considerar la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.

La aplicación de agua oxigenada al 3 % y salina al 0,9 % (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y a eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede aumentar la hemorragia.[1] Es posible considerar la aplicación con láser para lograr la coagulación local.

Referencias:

1. Schubert MM, Correa MEP, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Forman SJ, Negrin RS, Antin JH, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 5th ed. John Wiley & Sons, Ltd, 2016, pp 1242-56.

Recaída y neoplasias malignas secundarias

Los infiltrados gingivales, las infecciones orales o la hemorragia desproporcionada a la etiología local pueden indicar una posible recaída de la enfermedad, en especial, en los pacientes que han recibido tratamiento por leucemia o linfomas.

Con poca frecuencia se observa recaída de tumores sólidos que no son de cabeza y cuello y que se presentan como metástasis orales. Se espera que los segundos tumores de cabeza y cuello se presenten en hasta un 15 % de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello con una incidencia estable a lo largo de los años; el estado del virus del papiloma humano tal vez influya en este desenlace.[1] Por lo general, las recidivas locorregionales se presentan en los primeros 2 años después del tratamiento. El mismo protocolo de seguimiento se indica en los casos de una segunda neoplasia maligna.[2]

Referencias:

1. Adjei Boakye E, Buchanan P, Hinyard L, et al.: Risk and outcomes for second primary human papillomavirus-related and -unrelated head and neck malignancy. Laryngoscope 129 (8): 1828-1835, 2019.
2. Brands MT, Smeekens EAJ, Takes RP, et al.: Time patterns of recurrence and second primary tumors in a large cohort of patients treated for oral cavity cancer. Cancer Med 8 (12): 5810-5819, 2019.

Trastorno gustativo

La disgeusia, un trastorno del gusto, es un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación dirigida a la cabeza y el cuello.[1] Es probable que la etiología se relacione con varios factores, como neurotoxicidad directa para las papilas gustativas, xerostomía, infección o acondicionamiento psicológico. Además, es posible que los tratamientos contra el cáncer afecten la regeneración de las células de los brotes gustativos, lo que produce una función disminuida.[2] Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado por la enfermedad de injerto contra huésped a las unidades de percepción del gusto. Para obtener más información, consultar la sección Enfermedad de injerto contra huésped.

Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes suelen notificar disgeusia en las primeras semanas después de la finalización de la terapia citotóxica, lo cual tiene un efecto negativo en la calidad de vida. Los trastornos del gusto durante la quimioterapia se ven influenciados por náuseas y disminución del apetito, por lo que pueden afectar la nutrición. En general, este síntoma es reversible y el sentido del gusto se normaliza en pocos meses. Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

En comparación, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha indicado que el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto es el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas. Incluso los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no sea oral con frecuencia presentan alteración del gusto cuando se tratan con radioterapia con preservación de la boca.[3]

Referencias:

1. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010.
2. Epstein JB, Smutzer G, Doty RL: Understanding the impact of taste changes in oncology care. Support Care Cancer 24 (4): 1917-31, 2016.
3. Barbosa da Silva JL, Doty RL, Miyazaki JVMK, et al.: Gustatory disturbances occur in patients with head and neck cancer who undergo radiotherapy not directed to the oral cavity. Oral Oncol 95: 115-119, 2019.

Osteonecrosis mandibular relacionada con la medicación

Aspectos generales

Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos. se usan en los pacientes con cáncer con metástasis esqueléticas, incluso de mama, próstata o pulmón, y en pacientes con mieloma múltiple. Los bisfosfonatos también se usan para tratar la hipercalcemia de la neoplasia maligna y para prevenir la osteoporosis en pacientes con cáncer.[1,2] Para obtener más información sobre los bisfosfonatos, consultar la sección Bifosfonatos y denosumab en El dolor y el cáncer.

En los ensayos clínicos se revela que los fármacos antiangiogénicos se asocian con la aparición de osteonecrosis mandibular o maxilar relacionada con medicamentos (ONMRM) cuando se usan en monoterapia o en combinación con fármacos modificadores óseos (BMA). Cuando los antiangiogénicos se usan en combinación con bisfosfonatos, el riesgo de ONMRM aumenta de modo significativo.[3,4,5,6]

La osteonecrosis mandibular ya no es un problema exclusivamente relacionado con el uso de bisfosfonatos; también se relaciona con el uso de otros medicamentos, como el anticuerpo monoclonal denosumab, y de antiangiogénicos, como el bevacizumab y el sorafenib. Por esta razón, se debe usar el término ONMRM, en lugar del término osteonecrosis mandibular o maxilar relacionada con los bisfosfonatos, para referirse a la necrosis ósea relacionada con las terapias farmacológicas.[7,8]

Cuadro 13. Fármacos contra el cáncer y productos biológicos asociados con la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos

Medicamento genérico (marca comercial)	Indicación	Clase de fármaco	Modo de acción	¿Se notificó la causa de la ONMRM?
GIST = tumor del estroma gastrointestinal; ONMRM = osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos; RANKL = ligando del receptor activador del factor nuclear κ β; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
Ácido zoledrónico	Metástasis ósea; pérdida ósea debida al tratamiento del cáncer)	Bisfosfonato	Inhibición de los osteoclastos	Sí
Pamidronato	Pérdida ósea por el tratamiento del cáncer	Bisfosfonato	Inhibición de los osteoclastos	Sí
Alendronato	Pérdida ósea por el tratamiento del cáncer	Bisfosfonato	Inhibición de los osteoclastos	Sí
Denosumab	Metástasis ósea; osteoporosis; pérdida ósea debida al tratamiento del cáncer	Anticuerpo monoclonal humanizado	Supresión de la remodelación ósea por inhibición de RANKL	Sí
Bevacizumab	Cáncer colorrectal metastásico; cáncer de pulmón de células no pequeñas no escamosas; cáncer de mama metastásico; glioblastoma; carcinoma de células renales metastásico	Antiangiogénico	Inhibición de la angiogénesis mediante el bloqueo de la acción del VEGF	Sí
Sunitinib	Carcinoma de células renales avanzado; GIST	Antiangiogénico	Inhibición de la angiogénesis mediante el bloqueo de la tirosina–cinasa del VEGF	Sí
Sorafenib	Carcinoma de células renales; carcinoma hepatocelular	Antiangiogénico	Inhibición de la angiogénesis mediante el bloqueo de la tirosina–cinasa del VEGF	Sí, cuando se combina con un fármaco modificador óseo

Incidencia

La incidencia de ONMRM oscila entre el 1 % y el 8 % en los pacientes tratados con un BMA por metástasis óseas o mieloma múltiple, y entre el 0 % y el 1,8 % en los pacientes con cáncer tratados con BMA adyuvante para la prevención de la osteoporosis.[8] La prevalencia de la ONMRM varía según el diseño del estudio, los criterios diagnósticos, el tipo de BMA y la dosis. Las lesiones de ONMRM también son más prevalentes en áreas con mucosa delgada que recubre prominencias óseas, como los torus, las exostosis o las cresta milohioideos.[9]

Diagnóstico

El diagnóstico de ONMRM se basa en los siguientes factores:[6,9]

• Hueso expuesto o que se puede explorar a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial y que no cicatriza en 8 semanas.
• El paciente ha recibido un BMA o un inhibidor angiogénico.
• El paciente no tiene antecedentes de radiación dirigida a la cabeza y el cuello.

También es posible que se presenten síntomas de enfermedad dental, enfermedad periodontal o ambos, sin hueso expuesto visible.[6]

Cuadro 14. Fármacos modificadores óseos y riesgo de osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos^a

Fármaco	Indicación	Vía	Dosis (mg)	Pauta	Frecuencia de la ONMRM, %b
IV = intravenosa; ONMRM = osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos; SC = subcutánea.
a Adaptación de Yarom et al.[8]
b El riesgo de ONMRM varía según la duración del tratamiento.
c La estimación del 6,9 % se corresponde con la fase de extensión sin enmascaramiento de dos estudios de fase III.[7]No se ajustó según los años-paciente de exposición o el seguimiento del paciente, y no incluye los casos que se presentaron durante la fase de tratamiento con enmascaramiento. La incidencia ajustada años-paciente de NONMRM confirmada fue del 1,1 % durante el primer año de tratamiento con denosumab, el 3,7 % en el segundo año y el 4,6 % anual a partir de entonces.
Pamidronato	Metástasis ósea de tumores sólidos; mieloma múltiple	IV	90	Cada 3-4 semanas	3,2–5,0[10,11]
Ácido zoledrónico	Metástasis ósea de tumores sólidos	IV	4	Cada 3–4 o 12 semanas	1,0–8,0[12,13]
	Tratamiento adyuvante	IV	4	Cada 3–6 meses	0–1,8[14,15,16]
Denosumab	Metástasis ósea de tumores sólidos	SC	120	Cada 4 semanas	0,7–6,9c[7,17,18]
	Tratamiento adyuvante	SC	60	Cada 6 meses	0[19]

Estadificación de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos

Se debe utilizar un sistema de estadificación bien establecido para cuantificar la gravedad y el alcance de la ONMRM y guiar las decisiones de tratamiento. Se debe usar el mismo sistema durante todo el curso del caso de la ONMRM del paciente. Los estudios de imágenes se pueden usar como complemento de estos sistemas de estadificación. Idealmente, la estadificación la debe realizar un profesional clínico con experiencia en el tratamiento de la ONMRM.[8]

Los siguientes dos sistemas de estadificación representan las escalas más utilizadas, según se informa en la bibliografía médica:

• Sistema de la American Association of Oral and Maxilofacial Surgeons (AAOMS).[6]
• La escala de gravedad de la osteonecrosis de la mandíbula de los Common Terminology Criteria for Adverse Events.[20]

En 2009, la AAOMS añadió un estadio 0, que hace referencia a cualquier síntoma de dolor óseo, formación de tractos fistulosos, formación de abscesos y alteración de la función sensorial. También incluye hallazgos radiográficos anormales que, en ausencia de una fistula ósea o exposición ósea visible, se extienden más allá de los confines del hueso alveolar como precursor definitivo de la ONMRM en pacientes que reciben terapia con BMA. El riesgo de que la enfermedad en estadio 0 de un paciente progrese a un estadio más alto sigue sin estar claro, aunque los estudios de casos indican que tal progresión puede ocurrir en hasta un 50 % de los pacientes.[21]

El International Task Force of Osteonecrosis of the Jaw expresó su preocupación acerca de que el uso de la terminología en estadio 0 pudiera conducir a un sobrediagnóstico de ONMRM, porque los síntomas iniciales en última instancia quizás conduzcan a un diagnóstico alternativo.[22,23] La Multinational Association of Supportive Care in Cancer, la International Society of Oral Oncology y el grupo de expertos de la American Society of Clinical Oncology comparten estas preocupaciones y sugieren considerar el estadio 0 como un indicador de aumento del riesgo de ONMRM. La identificación del estado de aumento del riesgo podría motivar la derivación a un especialista dental para realizar un seguimiento cercano con una evaluación de la ONMRM en estadio temprano, si se presenta, para optimizar la salud oral.

Cuadro 15. Estrategias de estadificación y tratamiento de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos^a

Estadificación de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos	Presentaciones clínicas y radiográficas	Estrategias terapéuticas
IV = intravenosa; ONMRM = osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos.
a Adaptación de Yarom et al.[8]y Ruggiero et al.[6]
Categoría de riesgo	No hay indicios de hueso necrótico en pacientes que han recibido tratamiento con bisfosfonatos administrados por vía oral o IV.	No se indica tratamiento; se usa educación del paciente y reducción de los factores de riesgo modificables.
Aumento del riesgo	No hay evidencia clínica de hueso necrótico, pero hay manifestaciones clínicas y síntomas inespecíficos.	Tratamiento sistémico, que incluye el uso de analgésicos y un escrutinio y seguimiento minuciosos; consultar al especialista dental y realizar un seguimiento cada 8 semanas con comunicación del estado de la lesión al oncólogo; educación del paciente y reducción de los factores de riesgo modificables.
Estadio 1	Hueso expuesto y necrótico en pacientes asintomáticos que no presentan indicios de infección.	Enjuague bucal antibacteriano; seguimiento médico cada 3 meses; educación del paciente y revisión de las indicaciones para la terapia continuada con bisfosfonatos.
Estadio 2	Hueso expuesto y necrótico relacionado con una infección, como lo indica el dolor y el eritema en la región del hueso expuesto, con drenaje purulento o sin este.	Tratamiento sintomático con antibióticos orales; enjuague bucal antibacteriano; control del dolor; desbridamiento superficial para aliviar la irritación del tejido blando.
Estadio 3	Hueso expuesto y necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de lo siguiente: hueso expuesto y necrótico que se extiende más allá de la región alveolar del hueso (es decir, borde inferior y la rama mandibular, el seno maxilar y el proceso cigomático del maxilar superior), lo que produce fractura patológica, fístula extraoral, comunicación oroantral u oronasal, u osteólisis que se extiende al borde inferior del hueso mandibular en el piso del seno.	Enjuague bucal antibacteriano; tratamiento con antibióticos y control del dolor; desbridamiento o resección para la paliación a largo plazo del dolor y la infección.

Otras medidas terapéuticas para la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos

Es posible usar intervenciones quirúrgicas agresivas (por ejemplo, elevación de colgajo mucoso, resección en bloque de hueso necrótico, cierre de tejidos blandos) si la ONMRM produce síntomas persistentes o afecta la función a pesar del tratamiento conservador inicial. No se recomienda ninguna intervención quirúrgica agresiva para la exposición ósea asintomática. Antes de la intervención quirúrgica agresiva, el equipo de atención multidisciplinaria y el paciente deben analizar en profundidad los riesgos y beneficios de la intervención propuesta.[24]

Cuadro 16. Términos propuestos para caracterizar la osteonecrosis mandibular después del tratamiento^a

Término	Cobertura mucosa	Síntoma o dolor	Signo de infección o inflamación	Presentación radiográfica
EVA = escala visual analógica.
a Adaptación de Yarom et al.[8]
Resolución	Curación completa	Sin dolor	Ninguno	Estructura trabecular, formación de lámina dura reabsorbida
Mejoría	Mejoría significativa (>50 % de cobertura de la mucosa)	Mejoría significativa (>50 % de reducción del dolor por EVA)	Mejoría significativa (sin signos de infección o inflamación)	Mejoría del estructura trabecular, signos de secuestros óseos
Estabilización	Mejoría leve (<50 % de cobertura de la mucosa)	Mejoría leve (<50 % de reducción del dolor por EVA)	Mejoría leve (signos leves de infección o inflamación)	Sin cambios
Progresión	Sin mejoría o empeoramiento	Sin mejoría o empeoramiento	Sin mejoría	Cambios líticos, disminución de la trabeculación, aumento del tamaño de la lesión radiográfica

Reducción del riesgo de desarrollo de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos

Para los pacientes con cáncer que van a recibir un BMA no urgente, se realiza una evaluación de la atención oral (incluso un examen dental, periodontal y radiográfico oral integral, cuando sea posible) antes de iniciar el tratamiento. Después de la evaluación, el odontólogo y el oncólogo elaborarán e implementarán un plan de cuidado dental y se coordinarán entre sí para garantizar que se realicen los procedimientos dentales necesarias por razones médicas antes de iniciar un BMA. El odontólogo realizará un seguimiento de un programa de rutina una vez que se haya iniciado la terapia con un BMA.

Cuadro 17. Protocolos de evaluación dental completa, parcial y mínima, con base en las características dentales o periodontales^a

Enfermedad dental	Completab	Parcialc	Mínima, incompleta o sin evaluaciónd
a Adaptación de Hong et al.[25]
b Adaptación de Haytac et al.[26]y Melkos et al.[27]
c Adaptación de Schuuhuis et al.[28]y Tsuji et al.[29]
d Adaptación de Haytac et al.,[26]Melkos et al.,[27]Schuuhuis et al.,[28], Tsuji et al.[29]y Gurgan et al.[30]
Caries	Restauración de todos los dientes	Restauración de la caries leve o moderada si el tiempo lo permite	Intervención solo si es sintomática
Caries grave, compromiso pulpar o absceso dental	Realización de tratamiento de conducto radicular o extracción
Periodontitis apical	Repetición del tratamiento	Tratamiento de lesiones sintomáticas y lesiones >5 mm
	Realización de apicectomía	Observación de lesiones asintomáticas y lesiones <5 mm
	Extracción de dientes
Enfermedad periodontal avanzada	Extracción de dientes con:	Extracción de dientes con:
	– Profundidad de sondeo >6 mm	– Profundidad de sondeo >8 mm
	– Furcación I, II, III; movilidad III	– Movilidad III
	– Inflamación grave	– Inflamación grave
Terceros molares parcialmente erupcionados	Extracción de terceros molares parcialmente erupcionados	Observación de dientes asintomáticos
		Extracción de terceros molares parcialmente erupcionados con purulencia de pericoronitis

Los miembros del equipo multidisciplinario deben abordar los factores de riesgo modificables de la ONMRM con el paciente lo antes posible. Estos factores de riesgo son los siguientes:

• Extracciones dentales.[31,32,33]
• Otras cirugías orales.[32,34]
• Dentaduras postizas mal ajustadas.[12,33,35]
• Bisfosfonatos intravenosos (pamidronato, ácido zoledrónico, denosumab).[31,33]
• Momento de la medicación.[31,33,36]
• Mala salud dental y periodontal.[22,37]
• Consumo de tabaco.[38]

Los procedimientos quirúrgicos electivos dentoalveolares (por ejemplo, extracciones, alveoplastias e implantes innecesarios por razones médicas) no se deben realizar durante la terapia activa con un BMA a dosis oncológicas. Se pueden considerar excepciones cuando un especialista dental con experiencia en la prevención y el tratamiento de la ONMRM haya revisado los beneficios y riesgos del procedimiento invasivo propuesto con el paciente y el equipo de oncología.[8]

Si se realiza una cirugía dentoalveolar, el especialista dental debe evaluar a los pacientes con frecuencia hasta que haya cobertura mucosa completa del sitio quirúrgico. Se recomienda la comunicación con el oncólogo sobre el estado de la curación, en particular cuando se considere el uso futuro de BMA.[8]

Para los pacientes con cáncer que reciben un BMA a dosis oncológicas, no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar la interrupción del BMA antes de la cirugía dentoalveolar. La administración del BMA se puede diferir a discreción del médico tratante, en consulta con el paciente y el proveedor de salud oral.[8,39]

Cuadro 18. Plan diario de cuidados orales para pacientes (Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology)^a

Intervención	Plan básico de cuidados orales
a Adaptación de Yarom et al.[8]
Limpieza con hilo dental	Uso de hilo dental, por lo menos una vez al día; quizás sea más fácil usar hilo dental encerado y minimizar el trauma en las encías.
	Si el uso del hilo dental causa hemorragia gingival que no se detiene después de 2 minutos, consultar con el equipo de oncología.
Cepillado	Use un cepillo de dientes de cerdas pequeño, de punta redonda y cabeza ultra suave (es posible que un cepillo de dientes ultrasónico se adecuado).
	Enjuagar el cepillo de dientes con agua caliente para ablandar las cerdas antes de usarlo.
	Usar dentífrico con flúor de venta con receta; escupir la espuma, pero no enjuagar la boca.
	Usar pasta dental remineralizante y goma de mascar que contenga calcio y fosfato.
	Cepillarse en el transcurso de 30 minutos después de comer y antes de acostarse; incluso la porción gingival del diente y el surco periodontal.
	Cepillarse la lengua de manera suave, de atrás hacia adelante.
	Enjuagar el cepillo después de usarlo en agua caliente y dejar que se seque al aire.
	Cambiar el cepillo dental cuando las cerdas no estén erguidas.
Pacientes con dentaduras postizas	Quitarse la dentadura antes de cepillarse.
	Cepillar y enjuagar la dentadura postiza después de las comidas y a la hora de acostarse.
	Sacar la dentadura postiza de la boca durante períodos prolongados (por lo menos 8 horas cada 24 horas) y remojarla en solución de enjuague.
Enjuague	Enjuagar la cavidad oral con vigor para ayudar a mantener la humedad en la boca, eliminar los residuos y reducir la acumulación de placa e infecciones.
	Enjuagar, hacer buches y escupir un enjuague suave (1 cucharadita de sal y 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en 4 cl de agua) varias veces al día.
	Evitar las bebidas gaseosas, por la presencia de ácidos carbónicos.
	No se recomienda el uso de enjuagues bucales (colutorios) comerciales con base alcohólica o propiedades astringentes para pacientes con complicaciones orales.
	Desbridamiento, solo si es absolutamente necesaria y si el tejido suelto causa arcadas o asfixia.
Hidratación de la cavidad oral	Humedecer la boca con agua, productos de saliva artificial u otros lubricantes hidrosolubles para su uso dentro de la boca.
	Evitar los hisopos de glicerina o limón-glicerina, ya que secan la boca y no hidratan.
	Aplicar lubricante después de cada limpieza, a la hora de acostarse y según sea necesario. Aplicar lubricante a base de agua con más frecuencia.
	Enjuagar a menudo con enjuague bucal básico.
Cuidado de los labios	Para mantener los labios lubricados e hidratados, usar solo aceites de origen animal o vegetal, como cera de abejas, manteca de cacao o lanolina. Evitar los productos derivados del petróleo, ya que causan sequedad y agrietamiento.
Visitar al odontólogo, por lo menos cada 6 meses.
Notificar al odontólogo u oncólogo cualquier signo o síntoma oral.

Referencias:

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Consideraciones especiales en población pediátrica

Ha habido un importante aumento en las tasas de supervivencia de los cánceres infantiles debido a los avances en el tratamiento del cáncer. No obstante, este progreso ha dado lugar a un aumento en el número de efectos tardíos de la terapia antineoplásica observada durante la niñez.[1] Alrededor del 60 % al 80 % de los sobrevivientes de cáncer infantil presentan, por lo menos, una afección crónica causada por un tratamiento previo del cáncer.[1] La alteración del crecimiento dental y el desarrollo craneofacial es una complicación frecuente en las personas sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron quimioterapia de dosis alta o radiación en la cabeza y el cuello.[2,3] Para obtener más información, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Por lo general, la gravedad y la ubicación de las anomalías dentales y craneofaciales se relacionan con el tipo de modalidad de tratamiento del cáncer que se usa y la edad en la que se inició el tratamiento del cáncer.

Anomalías dentales

La incidencia notificada y los tipos de anomalías dentales, como la hipodoncia, quizás también alteren el desarrollo craneofacial y conduzcan a una oclusión defectuosa.

Las siguientes modalidades de tratamiento del cáncer se relacionaron con una incidencia más alta y defectos dentales más graves:

• Quimioterapia de dosis alta, en especial la que involucra alquilantes (por ejemplo, ciclofosfamida) y antraciclinas.[4,5][Nivel de evidencia: II];[6][Nivel de evidencia: II]
• Regímenes multimodales de tratamiento del cáncer.[7][Nivel de evidencia: II];[8][Nivel de evidencia: III][9]
• Regímenes de acondicionamiento para el trasplante de células madre hematopoyéticas.[10]
• Radiación dirigida a la cabeza y el cuello.[11][Nivel de evidencia: II] Para dosis de 20 Gy o más, se notificó que la oportunidad relativa (OR) de presentar al menos una anomalía dental es de 5,6 (intervalo de confianza [IC], 3,7–8,5) versus 1,3 (IC, 1,2–1,5) para dosis de radiación de 0 a 19 Gy.[4] A pesar de que se ha indicado que la radioterapia conformada moderna de intensidad modulada (RTIM) minimiza estos efectos, en los informes se observó que la RTIM sigue produciendo anomalías en el desarrollo dental y craneofacial.[12][Nivel de evidencia: II];[13][Nivel de evidencia: III]

La relación entre el riesgo de anomalías dentales y la edad en el momento del tratamiento del cáncer oscila entre los 3 años o menos y los 8 años.[10][Nivel de evidencia: III][14][Nivel de evidencia: II] Sin embargo, hay más informes que documentan que los niños menores de 5 años en el momento de la quimioterapia tienen un riesgo mayor de presentar anomalías dentales. Para la radiación dirigida a la cabeza y el cuello con dosis de 20 Gy o más, la OR de tener al menos una anomalía dental fue de 5,6 para los que tenían de 0 a 5 años y de 9,6 para los que tenían de 6 a 10 años.[4]

No está claro el efecto del tratamiento del cáncer en la edad dental; en un estudio, [15] se notificó una edad dental avanzada y en otros estudios se informó la ausencia de diferencias [16,17] o el retraso en la edad dental.[18][Nivel de evidencia: III];[19][Nivel de evidencia: II]

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19. Purdell-Lewis DJ, Stalman MS, Leeuw JA, et al.: Long term results of chemotherapy on the developing dentition: caries risk and developmental aspects. Community Dent Oral Epidemiol 16 (2): 68-71, 1988.

Consideraciones especiales en población geriátrica

La poblaciones en edad avanzada presenta más enfermedades crónicas, comorbilidades y cáncer, y es más común que estén polimedicados Las necesidades de atención especial de la población geriátrica se deben evaluar y considerar cuando se elaboren los protocolos de tratamiento del cáncer.

Los oncólogos deben promover la salud oral en los adultos mayores con fragilidad cuando están a punto de someterse a un tratamiento del cáncer que podría tener efectos permanentes o temporales en la salud oral o dental. La evaluación orodental preterapéutica es obligatoria, y el seguimiento de un adulto mayor con fragilidad implica un seguimiento minucioso (en persona o mediante telesalud) y la educación de los cuidadores sobre la higiene oral y dental.

Las consideraciones sobre la calidad de vida (CV) deben ser un componente fundamental en el tratamiento del cáncer, con independencia de la edad del paciente. En el campo de la oncología, es evidente que la población geriátrica con cáncer tiene necesidades orales y dentales especiales. Se recomiendan precauciones especiales para este grupo de pacientes. Los odontólogos deben formar parte del equipo de oncología geriátrica para lograr un mejor apoyo a la CV.

Actualizaciones más recientes a este resumen (06 / 27 / 2024)

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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre la fisiopatología y el tratamiento de las complicaciones orales del tratamiento del cáncer. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Complicaciones orales del tratamiento del cáncer son:

• Megan Reimann, PharmD, BCOP (Total CME)
• Andrea Ruskin, MD (VA Connecticut Healthcare System)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

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Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Complicaciones orales del tratamiento del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/boca-garganta/complicaciones-orales-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-06-27