Aprenda sobre seguros de salud

¿Qué es el seguro de salud?

El seguro de salud le ayuda a pagar los costos de atención médica. Puede ayudarle a protegerse de los altos costos médicos. Y puede ayudarle a cubrir los gastos si usted requiere atención inesperada. El seguro, a veces, ayuda a pagar los costos de los medicamentos recetados.

¿Cuáles son las diferentes clases?

Seguros privados

Muchos empleadores y organizaciones ofrecen un seguro de salud privado. Algunos empleadores ofrecen solo un tipo de plan que ellos le ayudarán a pagar. Otros pueden permitir que usted elija entre más de un plan.

Comprar un seguro de salud por su cuenta, en vez de un plan a través de un empleador, suele costar más. Y paga por el plan usted mismo. Usted no comparte el costo con su empleador.

Algunos planes de seguro trabajan con ciertos proveedores y centros de atención médica para brindar atención a menor costo. Los proveedores forman parte de la red del plan. Esto se llama atención médica administrada. Hay muchas clases de planes de atención médica administrada:

• Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). Estos planes suelen pagar solamente por la atención médica dentro de su red. Los HMO pueden costar menos que los planes que ofrecen una mayor variedad de proveedores.
• Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Estos planes cubren más de sus gastos médicos si usted recibe atención dentro de la red. Pero aún pagan algunos costos de la atención fuera de la red.
• Punto de servicio. Se puede elegir entre un HMO o PPO cada vez que reciba atención médica. Estos planes ofrecen una mayor flexibilidad en la elección de médicos y hospitales.

Los planes de indemnización (pago por servicio) son diferentes a los planes de atención administrada. Las opciones de médicos y hospitales que usted puede utilizar para su atención no están restringidas. Su proveedor de atención de salud recibe un pago cada vez que usted reciba atención médica cubierta por el plan.

Seguro público (gobierno)

• Medicaid. Medicaid es un programa de seguro gubernamental manejado por el estado. Ayuda a algunas personas de bajos ingresos a pagar la atención médica. Medicaid le paga a su proveedor de atención médica. Puede que usted tenga que pagar una pequeña cantidad por algunos tipos de atención.
• Medicare. Medicare es un seguro de salud proporcionado por el gobierno a las personas de 65 años o mayores. Las personas con ciertas discapacidades o problemas de salud también pueden obtener seguro a través de Medicare. Por ejemplo, una persona más joven con insuficiencia renal a lago plazo (crónica) tratada con diálisis o un trasplante puede conseguir Medicare. Cubre algunos de los costos médicos, pero no todos, de las personas que reúnen los criterios de elegibilidad. Medicare tiene cuatro partes:
  • Parte A (seguro de hospital). Esto ayuda a cubrir cuidados en algunos centros médicos, como hospitales o asilos de ancianos.
  • Parte B (seguro médico). Esto ayuda a pagar por los médicos y cierta atención ambulatoria. Cubre algunos servicios que no están cubiertos por la parte A. E incluye algo de atención médica en el hogar y algo de fisioterapia.
  • Parte C (Medicare Advantage Plan). Esto le permite obtener la cobertura médica para las partes A y B (y, por lo general, la parte D) a través de un plan de salud privado, como una HMO o PPO.
  • Parte D. ayuda a cubrir algunos costos de medicamentos recetados. Las personas con ingresos limitados pueden obtener ayuda adicional con los costos de medicamentos recetados.

Para obtener más información sobre:

• Medicaid, vaya a www.cms.gov.
• Medicare, vaya a www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

¿Qué necesita saber a la hora de elegir un plan de seguro de salud?

Al elegir un plan de seguro médico, considere cuidadosamente las normas y las políticas del plan. Averigüe el costo del plan (prima). ¿Qué servicios médicos están cubiertos? ¿Cómo funcionan los pagos? Y, ¿servicios médicos se cubren, cómo funcionan los pagos? Y, ¿qué opciones tendrá a la hora de elegir proveedores y hospitales? Pida un resumen de los beneficios del plan.

Lea el folleto del plan en detalle antes de inscribirse. Haga preguntas sobre las partes que no entiende. Puede ser útil conocer los siguientes términos:

• Deducible: La cantidad que usted tiene que pagar cada año antes de que su plan comience a pagar por su atención
• Gastos de su propio bolsillo: Los costos de cuidado de la salud que tiene que pagar con su propio dinero
• Copago: Un cargo fijo que se paga cada vez que usted recibe ciertos tipos de atención
• Prima: La cantidad que usted paga para tener su plan
• Exclusiones, limitaciones o no cubiertos: Servicios que no están cubiertos por su plan
• Fuera de la red: Los servicios de salud recibidos fuera de la red de proveedores de un plan. Los servicios que recibe fuera de la red a menudo cuestan más que los servicios que recibe dentro de la red.
• Afección preexistente: Un problema de salud que usted ya tiene cuando solicita un seguro de salud
• Cuenta de ahorros de salud: Una cuenta que una persona o un empleador establece para ahorrar dinero para los costos del cuidado de la salud
• Cuenta de gastos flexibles: Una cuenta donde se puede utilizar dinero antes de los impuestos para pagar por algunos servicios no cubiertos por su plan de seguro, tales como los copagos y el cuidado de dependientes
• Formulario: Una lista de medicamentos que su plan cubre o le ayuda a pagar
• Negación de una reclamación: Cuando un plan se niega a pagar por un servicio de atención médica

Es una buena idea que hable con el consultorio de su médico. Podrán decirle qué planes de salud se aceptan y cómo funcionan los pagos. También es una buena idea hablar con su compañía de seguros de salud antes de someterse a una cirugía o procedimiento planeados para que pueda estar seguro de que lo cubre su plan. En caso de emergencia, consiga la atención que necesite de inmediato. Tan pronto como pueda hacerlo con seguridad, llame a su compañía de seguros para averiguar qué servicios están cubiertos.