Tratamiento del cáncer de ano (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el cáncer de ano

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de ano, cáncer de conducto anal y cáncer anorrectal en los Estados Unidos para 2024:[1]

• Casos nuevos: 10 540.
• Defunciones: 2190.

Pronóstico y supervivencia

Los dos factores pronósticos principales de cáncer de ano son el tamaño del tumor y el estado ganglionar. Los tumores primarios de tamaño inferior a 2 cm tienen mejor pronóstico.[2] El drenaje ganglionar del ano sigue la vena inguinal. La evaluación inicial de un paciente con cáncer de ano incluye un examen físico minucioso de la región inguinal y biopsia de cualquier ganglio linfático palpable. Para obtener más información, consultar la sección Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer.

Por lo general, el cáncer de ano es una enfermedad curable. En el cuadro clínico inicial, la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad T1 o T2 (≤5 cm), y menos del 20 % de los pacientes tienen enfermedad con compromiso ganglionar. La tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes en estadio temprano es superior al 85 %.[3,4] Incluso en los pacientes con enfermedad con compromiso ganglionar, las tasas de supervivencia a 5 años superan el 50 % en ausencia de invasión a órganos adyacentes o metástasis a distancia.[5]

Factores de riesgo

En general, el riesgo de cáncer de ano está en aumento debido al incremento en la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano (VPH).[6,7] De los casos de cáncer de ano, el 95 % se relacionan con el VPH; los serotipos de mayor riesgo son el 16 y el 18. La tinción P16+ permite establecer una correlación patológica con el compromiso del VPH.[8] Los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen un riesgo más alto de coinfección por el VPH y, en consecuencia, tienen mayor riesgo de cáncer de ano.

Los datos indican que ciertas prácticas sexuales, como el coito anal pasivo o un número más alto de compañeros sexuales durante la vida acarrean un riesgo más alto de cáncer de ano. Es posible que estas prácticas conduzcan a un aumento del número de personas en riesgo de una infección por el VPH.[6]

Referencias:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available online. Last accessed June 21, 2024.
2. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al.: Prognostic factors derived from a prospective database dictate clinical biology of anal cancer: the intergroup trial (RTOG 98-11). Cancer 116 (17): 4007-13, 2010.
3. Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD, et al.: Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment, and outcomes. Cancer 85 (8): 1686-93, 1999.
4. Touboul E, Schlienger M, Buffat L, et al.: Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of curative-intent radiation therapy in a series of 270 patients. Cancer 73 (6): 1569-79, 1994.
5. Anus. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 275–84.
6. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, et al.: Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 101 (2): 281-8, 2004.
7. Holly EA, Ralston ML, Darragh TM, et al.: Prevalence and risk factors for anal squamous intraepithelial lesions in women. J Natl Cancer Inst 93 (11): 843-9, 2001.
8. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ: Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 342 (11): 792-800, 2000.

Clasificación celular del cáncer de ano

Los carcinomas de células escamosas (epidermoides) constituyen la mayoría de los cánceres primarios de ano. Tradicionalmente, un subgrupo de tumores que surgen en la zona transicional del epitelio se clasificaron como tumores cloacogénicos o basaloides. Sin embargo, ahora se sabe que estos tumores son cánceres de células escamosas no queratinizantes que tienen una relación similar con el virus del papiloma humano.[1,2]

Las lesiones en la piel con vello distal a la unión mucocutánea escamosa se definen como cánceres perianales. Por lo general, estos cánceres se tratan de la misma forma que los cánceres de ano; sin embargo se puede considerar el tratamiento local para lesiones cutáneas pequeñas suficientemente separadas del borde anal.

Los adenocarcinomas que surgen en las glándulas anales o con formación de fístulas son infrecuentes; por lo general tienen característica clínicas semejantes al adenocarcinoma de recto. Para obtener más información, consultar la sección Características clínicas en Tratamiento del cáncer de recto.

Este sumario no incluye información sobre el tratamiento del melanoma de ano.

Referencias:

1. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J, et al.: Detection of human papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer Res 51 (3): 1014-9, 1991.
2. Pirog EC, Quint KD, Yantiss RK: P16/CDKN2A and Ki-67 enhance the detection of anal intraepithelial neoplasia and condyloma and correlate with human papillomavirus detection by polymerase chain reaction. Am J Surg Pathol 34 (10): 1449-55, 2010.

Información sobre los estadios del cáncer de ano

El conducto anal se extiende desde el recto hasta la piel perianal y está recubierto por una mucosa que cubre el esfínter interno. Los tumores ubicados en el margen anal (debajo del borde anal y que incluyen la piel perianal con vello) se clasifican junto con los tumores de piel.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

A continuación se presenta un sistema de estadificación para el cáncer de conducto anal descrito por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer.[1] El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de ano.

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Anus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 275–84.
0	Tis, N0, M0	Tis = lesión escamosa intraepitelial de grado alto (llamada antes carcinomain situ, enfermedad de Bowen, neoplasia intraepitelial anal II–III y neoplasia intraepitelial anal de grado alto).
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Anus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 275–84.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor que mide ≤2 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA y IIB^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Anus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 275–84.
IIA	T2, N0, M0	T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤5 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIB	T3, N0, M0	T3 = tumor que mide >5 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIIC^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Anus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 275–84.
IIIA	T1, N1, M0	T1 = tumor que mide ≤2 cm.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T2, N1, M0	T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤5 cm.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB	T4, N0, M0	T4 = tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más órganos adyacentes, como la vagina, la uretra o la vejiga.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC	T3, N1, M0	T3 = tumor que mide >5 cm.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4, N1, M0	T4 = tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más órganos adyacentes, como la vagina, la uretra o la vejiga.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio IV^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Anus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 275–84.
IV	Cualquier T, cualquier N, M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		Tis = lesión escamosa intraepitelial de grado alto (llamada antes carcinomain situ, enfermedad de Bowen, neoplasia intraepitelial anal II–III y neoplasia intraepitelial anal de grado alto).
		T1 = tumor que mide ≤2 cm.
		T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤5 cm.
		T3 = tumor que mide >5 cm.
		T4 = tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más órganos adyacentes, como la vagina, la uretra o la vejiga.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos.
		–N1a = metástasis en ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales o ilíacos internos.
		–N1b = metástasis en ganglios linfáticos ilíacos externos.
		–N1c = metástasis en ganglios linfáticos ilíacos externos con cualquier ganglio N1a.
		M1 = metástasis a distancia.

Referencias:

1. Anus. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 275–84.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento del cáncer de ano se describen en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento del cáncer de ano

Estadio ( criterios de estadificación TNM)	Opciones de tratamiento
Estadio 0	Cirugía
Estadios I, II y III	Resección local
	Radioterapia de haz externo con quimioterapia
	Estrategias alternativas
	Resección radical
Estadio IV	Cirugía paliativa
	Radioterapia paliativa
	Quimioterapia paliativa (con radioterapia o sin esta)
	Inhibidores de puntos control

El abordaje óptimo para los pacientes con enfermedad avanzada todavía está en evaluación clínica. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Administración de capecitabina y fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[1,2] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[1,2,3] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[4,5,6] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[7] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[8]

Referencias:

1. Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021.
2. Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016.
3. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021.
4. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018.
5. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018.
6. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022.
7. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022.
8. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023.

Tratamiento del cáncer de ano en estadio 0

Opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadio 0

El cáncer de ano en estadio 0 es carcinoma in situ. Este se diagnostica muy pocas veces y consiste en un cáncer en un estadio muy temprano que no se ha diseminado por debajo de la membrana que separa la primera capa de tejido anal.

La opción de tratamiento del cáncer de ano en estadio 0 es la siguiente:

1. Resección quirúrgica para el tratamiento de lesiones que no comprometen el esfínter anal. El abordaje quirúrgico depende de la ubicación de la lesión en el canal anal.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tratamiento del cáncer de ano en estadios I, II y III

Opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadios I, II y III

Los tratamientos actuales con conservación del esfínter incluyen la resección local amplia de tumores pequeños en la piel perianal o el margen anal, o quimiorradiación definitiva (fluorouracilo [5-FU] y mitomicina) para los cánceres de conducto anal. La resección radical se reserva para los pacientes con respuestas incompletas o enfermedad recidivante.

Por tanto, es importante la vigilancia continua con exámenes rectales cada 3 meses durante los primeros 2 años y endoscopia o biopsia según se indique después de completar el tratamiento con conservación del esfínter.

Las opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadio I, estadio II y estadio III son las siguientes:

1. Los tumores pequeños ubicados en la piel perianal o el margen anal que no afectan el esfínter del ano se pueden tratar de forma adecuada con resección local.[1]
2. El estándar de atención para todos los otros cánceres de ano en estadios I, II y III en pacientes aptos es quimiorradioterapia (radioterapia de haz externo [RHE] con quimioterapia).
   • 5-FU, mitomicina y radioterapia.[2,3]
   • Capecitabina, mitomicina y radioterapia.[4,5]
   • 5-FU, cisplatino y radioterapia.[6,7]
3. También es posible considerar el uso de estrategias alternativas como la radioterapia sola o la cirugía sola, de acuerdo con el contexto clínico.
4. La resección radical se reserva para el cáncer de conducto anal residual o recidivante después de una terapia no operatoria.

Quimiorradioterapia

La quimiorradioterapia es el abordaje preferido para pacientes con cáncer de ano sin metástasis a distancia debido a que tradicionalmente se presentaron tasas altas de recidiva con colostomía sola.

Evidencia (quimiorradioterapia):

1. En el Anal Cancer Trial (ACT-1) del United Kingdom Co-ordinating Committee on Cancer Research se demostró la superioridad de la quimiorradiación con 5-FU y mitomicina sobre la radioterapia sola en relación con el fracaso local y las muertes por cáncer de ano.[2,8][Nivel de evidencia A1]

   En este ensayo prospectivo, se asignó al azar a 585 pacientes para recibir 45 Gy de radiación en 20 o 25 fracciones, con 5-FU o sin este. El 5-FU se administró en infusión continua (750 mg/m² por 5 días o 1000 mg/m² por 4 días) durante las primeras y últimas semanas de radioterapia, con una dosis única de mitomicina (12 mg/m²) en el primer día.

   • Al cabo de una mediana de seguimiento de 13,1 años, los pacientes que recibieron quimiorradioterapia tuvieron una reducción del fracaso local (36 vs. 59 %; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,46; intervalo de confianza [IC], 95 %, 0,35−0,60; P < 0,001), riesgo de muerte por cáncer de ano (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,49−0,76; P < 0,001), y recaída a los 12 años (17,7 vs. 29,7 %; CRI, 0,70; IC 95 %, 9,58−0,84; P < 0,001).[2][Nivel de evidencia A1]
   • En este ensayo no se observó diferencia significativa en la supervivencia general (SG) (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,70−1,04; P = 0,12).
   • En los primeros 5 años luego de la quimiorradiación, se observó un aumento del 9,1 % en las muertes por cáncer no anal, pero que no se observó luego de 10 años.
2. En un ensayo aleatorizado prospectivo de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) se asignó al azar a 100 pacientes con enfermedad T3 a T4 o N1 a N3 a recibir 45 Gy de radiación con un refuerzo de 15-Gy o 30-Gy con o sin infusión de 5-FU (750 mg/m² durante 5 días, comenzando en los días 1 y 29) y mitomicina (15 mg/m² el día 1).[3][Nivel de evidencia B1]
   • Los desenlaces favorecieron el uso de quimiorradioterapia con respecto a la tasa de supervivencia sin colostomía a los 5 años (75 vs. 48 %; P = 0,002) y las tasas de supervivencia sin progresión (SSP) a los 5 años (60 vs. 48 %; P = 0,05).

En ensayos subsiguientes se encontró que la capecitabina es un reemplazo aceptable para el 5-FU en combinación con mitomicina y radioterapia.[4,5]

Si bien en los ensayos aleatorizados ACT I y EORTC se estableció que la quimiorradioterapia es el abordaje preferido para el cáncer de ano no metastásico, la gran toxicidad hematológica, renal y pulmonar de la mitomicina impulsó el estudio de regímenes alternativos.

Evidencia (quimiorradioterapia [regímenes alternativos]):

1. En un ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) y el Eastern Cooperative Oncology Group con 310 pacientes, se estudió el uso de quimiorradioterapia (infusión de 5-FU y 45 Gy de radiación) con mitomicina o sin esta.
   • Después de 4 años de seguimiento, los pacientes que recibieron mitomicina presentaron una mejora de la tasa de supervivencia sin colostomía (71 vs. 59 %; P = 0,014) y la tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) (73 vs. 51 %; P = 0,0003).[9][Nivel de evidencia B1]

   En dos ensayos intergrupales numerosos, se estudió el uso de cisplatino en lugar de la mitomicina y se obtuvieron diversas conclusiones.

2. En un estudio intergrupal de fase III en los Estados Unidos (RTOG 9811 [NCT00003596]), los pacientes del grupo de cisplatino recibieron 2 ciclos de inducción con 5-FU y cisplatino antes de recibir la quimiorradioterapia simultánea con 5-FU y cisplatino.[6]
   • Los pacientes que recibieron mitomicina presentaron una mejora del control local y de la tasa de supervivencia sin colostomía (90 vs. 81 %; P = 0,02). En el posterior seguimiento a largo plazo, se observó una diferencia en el límite de la significación estadística en la tasa de supervivencia sin colostomía a 5 años (71,9 vs. 65 % P = 0,05).[10]
   • En el seguimiento a largo plazo, también se observó una tasa de SSE a 5 años superior (67,8 vs. 57,8 %; P = 0,006) y una tasa de SG superior (78,3 vs. 70,7 %; P = 0,074) en los pacientes que recibieron mitomicina.[11][Nivel de evidencia B1]
   • Una posible explicación de la inferioridad del cisplatino en este estudio fue el retraso en el tiempo hasta la radioterapia durante la inducción con quimioterapia.
3. En el ensayo prospectivo aleatorizado ACT II, se asignó a 940 pacientes en un diseño factorial de 2 × 2 a recibir los siguientes fármacos: 1) mitomicina o cisplatino durante la quimiorradioterapia de inducción, y 2) una terapia de mantenimiento con 5-FU y cisplatino en las semanas 11 y 14 o ninguna terapia de mantenimiento.[7]
   • La tasa de remisión completa fue equivalente en los pacientes que recibieron mitomicina y en aquellos que recibieron cisplatino después de una mediana de seguimiento de 5,1 años (90,5 vs. 89,6 %; IC 95 %, -4,9 a 3,1; P = 0,64). La tasa de SSP a 3 años también fue equivalente en los dos grupos del estudio (73 % para mitomicina vs. 72 % para cisplatino; CRI, 0,95; IC 95 %, 0,75−1,19; P = 0,063).[7][Nivel de evidencia B1]
   • Tampoco hubo un efecto significativo en las tasas de SSP a 3 años entre los pacientes tratados con terapia de mantenimiento o sin esta (74 vs. 73 %; CRI, 0,95; IC 95 %, 0,75−1,21; P = 0,70).
   • Este estudio indica que el cisplatino quizás sea una opción aceptable para reemplazar la mitomicina en una estrategia de quimiorradiación.

El mejor momento para evaluar la respuesta clínica completa después de la quimiorradioterapia es, por lo general, después de 26 semanas porque se han observado respuestas diferidas.[12] La enfermedad residual o la recidiva local posterior exigen tratamiento adicional.

La terapia de rescate estándar para los pacientes con enfermedad residual micro o macroscópica después de la quimiorradioterapia es la resección abdominoperineal. Como alternativa, es posible tratar a los pacientes con quimiorradioterapia de rescate adicional, quimioterapia sola o inmunoterapia.[12,13]

No se ha determinado la dosis óptima de radioterapia en diversas situaciones. La evidencia es insuficiente para determinar si la dosis se debe aumentar en los pacientes con enfermedad T3 o T4 o metástasis ganglionares o si, por el contrario, se puede reducir en los pacientes con tumores en estadio temprano que miden menos de 1 cm. Tampoco está claro si es posible omitir con inocuidad la quimioterapia de base para algunos pacientes con tumores en estadio temprano y si dicha estrategia modificaría la dosis óptima de radiación. La función de las nuevas estrategias, como la radioterapia de intensidad modulada, la radioterapia de protones y la braquiterapia, no se ha determinado de manera concluyente.[14,15,16] De acuerdo con la National Cancer Database, un número más alto de centros oncológicos notifican mejoras de la SG para los pacientes con cáncer de ano.[17]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Enker WE, Heilwell M, Janov AJ, et al.: Improved survival in epidermoid carcinoma of the anus in association with preoperative multidisciplinary therapy. Arch Surg 121 (12): 1386-90, 1986.
2. Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, et al.: Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer 102 (7): 1123-8, 2010.
3. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al.: Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 15 (5): 2040-9, 1997.
4. Goodman KA, Julie D, Cercek A, et al.: Capecitabine With Mitomycin Reduces Acute Hematologic Toxicity and Treatment Delays in Patients Undergoing Definitive Chemoradiation Using Intensity Modulated Radiation Therapy for Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 98 (5): 1087-1095, 2017.
5. Meulendijks D, Dewit L, Tomasoa NB, et al.: Chemoradiotherapy with capecitabine for locally advanced anal carcinoma: an alternative treatment option. Br J Cancer 111 (9): 1726-33, 2014.
6. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al.: Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 299 (16): 1914-21, 2008.
7. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al.: Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet Oncol 14 (6): 516-24, 2013.
8. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 (9034): 1049-54, 1996.
9. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996.
10. Eng C, Ciombor KK, Cho M, et al.: Anal Cancer: Emerging Standards in a Rare Disease. J Clin Oncol 40 (24): 2774-2788, 2022.
11. Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA, et al.: Long-term update of US GI intergroup RTOG 98-11 phase III trial for anal carcinoma: survival, relapse, and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/mitomycin versus fluorouracil/cisplatin. J Clin Oncol 30 (35): 4344-51, 2012.
12. Pedersen TB, Gocht-Jensen P, Klein MF: 30-day and long-term outcome following salvage surgery for squamous cell carcinoma of the anus. Eur J Surg Oncol 44 (10): 1518-1521, 2018.
13. Guerra GR, Kong JC, Bernardi MP, et al.: Salvage Surgery for Locoregional Failure in Anal Squamous Cell Carcinoma. Dis Colon Rectum 61 (2): 179-186, 2018.
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15. Call JA, Prendergast BM, Jensen LG, et al.: Intensity-modulated Radiation Therapy for Anal Cancer: Results From a Multi-Institutional Retrospective Cohort Study. Am J Clin Oncol 39 (1): 8-12, 2016.
16. Gryc T, Ott O, Putz F, et al.: Interstitial brachytherapy as a boost to patients with anal carcinoma and poor response to chemoradiation: Single-institution long-term results. Brachytherapy 15 (6): 865-872, 2016 Nov - Dec.
17. Amini A, Jones BL, Ghosh D, et al.: Impact of facility volume on outcomes in patients with squamous cell carcinoma of the anal canal: Analysis of the National Cancer Data Base. Cancer 123 (2): 228-236, 2017.

Tratamiento del cáncer de ano en estadio IV

Opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadio IV

Las opciones de tratamiento del cáncer de ano en estadio IV son las siguientes:

1. Cirugía paliativa.
2. Radioterapia paliativa.
3. Quimioterapia paliativa (con radioterapia o sin esta).
   • Cisplatino y fluorouracilo (5-FU) en infusión.[1]
   • Carboplatino y paclitaxel semanal.[2]
   • Docetaxel, cisplatino y 5-FU.[3]
   • Nivolumab.[4]
   • Pembrolizumab.[5]
4. Inhibidores de puntos de control.

Tratamiento para el estadio avanzado

1. En el ensayo multicéntrico aleatorizado de II International Advanced Anal Cancer InterAACT (NCT02560298), se comparó la administración de carboplatino (área bajo la curva 5) y paclitaxel semanal con 5-FU en infusión estándar y cisplatino en bolo para pacientes con cáncer de ano en estadio avanzado.[2]
   • Después de una mediana de seguimiento de 25,3 meses, la mediana de supervivencia general (SG) con carboplatino y paclitaxel mejoró en comparación con cisplatino y 5-FU (20 vs. 12,3 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 2,0; P = 0,014).[Nivel de evidencia A1]
   • Los efectos secundarios graves fueron más frecuentes en los pacientes tratados con cisplatino y 5-FU (62 vs. 36 %; P = 0,016).

   Estos resultados alentadores llevaron a que se usaran carboplatino y paclitaxel en investigaciones internacionales como una nueva terapia de base en ensayos de pacientes con enfermedad en estadio avanzado, y también a considerarlos como un posible complemento de la radioterapia. Otros regímenes quimioterapéuticos, como el docetaxel modificado, cisplatino y 5-FU están en evaluación clínica.[3]

2. Los inhibidores de puntos de control también han demostrado actividad para los pacientes con enfermedad metastásica. En el ensayo de fase II NCI96773 (NCT02314169) de nivolumab en monoterapia (3 mg/kg cada 2 semanas) participaron 37 pacientes.[4]
   • La tasa de respuesta general fue del 24 %, incluso 2 respuestas completas.[4][Nivel de evidencia C3]
3. En el ensayo de fase Ib KEYNOTE-028 (NCT02054806), se conformó una cohorte de 24 pacientes de carcinoma de células escamosas con tumores avanzados con una expresión de ligando de la proteína de muerte programada 1 de por lo menos el 1 %.[5]
   • La tasa de respuesta general fue del 17 %, y la tasa de enfermedad estable adicional fue del 42 %.[5][Nivel de evidencia C3]

Aunque no hay un estándar de atención definido para los pacientes con enfermedad metastásica, en estudios recientes se descubrieron nuevas posibilidades prometedoras de tratamiento sistémico. Es importante la paliación de los síntomas de la lesión primaria. Los pacientes con enfermedad en estadio IV deben contemplar la participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al.: Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet Oncol 14 (6): 516-24, 2013.
2. Rao S, Sclafani F, Eng C, et al.: International Rare Cancers Initiative Multicenter Randomized Phase II Trial of Cisplatin and Fluorouracil Versus Carboplatin and Paclitaxel in Advanced Anal Cancer: InterAAct. J Clin Oncol 38 (22): 2510-2518, 2020.
3. Kim S, François E, André T, et al.: Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil chemotherapy for metastatic or unresectable locally recurrent anal squamous cell carcinoma (Epitopes-HPV02): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 19 (8): 1094-1106, 2018.
4. Morris VK, Salem ME, Nimeiri H, et al.: Nivolumab for previously treated unresectable metastatic anal cancer (NCI9673): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 18 (4): 446-453, 2017.
5. Ott PA, Piha-Paul SA, Munster P, et al.: Safety and antitumor activity of the anti-PD-1 antibody pembrolizumab in patients with recurrent carcinoma of the anal canal. Ann Oncol 28 (5): 1036-1041, 2017.

Tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana y el cáncer de ano

No se ha definido bien la tolerabilidad de los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y carcinoma de ano a la quimiorradioterapia con fluorouracilo y mitomicina estándar.[1,2] En general, los pacientes con VIH se tratan de manera similar a otros pacientes con desenlaces similares; en especial, en la era de la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA). Es posible que los pacientes con recuentos de CD4 de menos de 200 células/μl antes del tratamiento tengan un riesgo más alto de efectos tóxicos agudos y tardíos.[3,4] Por lo tanto, los pacientes con antecedentes de complicaciones relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) quizás tengan dificultades para tolerar el régimen estándar y es posible que necesiten ajuste de la dosis u omisión de la mitomicina.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Holland JM, Swift PS: Tolerance of patients with human immunodeficiency virus and anal carcinoma to treatment with combined chemotherapy and radiation therapy. Radiology 193 (1): 251-4, 1994.
2. Peddada AV, Smith DE, Rao AR, et al.: Chemotherapy and low-dose radiotherapy in the treatment of HIV-infected patients with carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1101-5, 1997.
3. Hoffman R, Welton ML, Klencke B, et al.: The significance of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment tolerance of HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (1): 127-31, 1999.
4. Place RJ, Gregorcyk SG, Huber PJ, et al.: Outcome analysis of HIV-positive patients with anal squamous cell carcinoma. Dis Colon Rectum 44 (4): 506-12, 2001.

Tratamiento del cáncer de ano recidivante

Las recidivas locales o la enfermedad persistente después de recibir tratamiento con radioterapia y quimioterapia o cirugía como tratamiento primario se pueden controlar con un tratamiento alternativo (resección quirúrgica después de radiación y viceversa).[1] La quimiorradioterapia de rescate con fluorouracilo y cisplatino con una dosis reforzada de radiación tal vez evite la colostomía permanente en pacientes con tumor residual después de una terapia inicial no operatoria.[2] En ensayos clínicos se está explorando el uso de radioterapia con quimioterapia y radiosensibilizadores para mejorar el control local.

En estudios preliminares de pacientes con enfermedad en estadio IV, se indica que los regímenes de quimioterapia alternativos (como carboplatino y paclitaxel en el ensayo InterACCT [NCT02560298]) o los inhibidores de puntos de control inmunitario (como en el ensayo NCI9673 [NCT02314169] y KEYNOTE-028 [NCT02054806]) quizás sean beneficiosos en este contexto.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Longo WE, Vernava AM, Wade TP, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the anal canal. Predictors of initial treatment failure and results of salvage therapy. Ann Surg 220 (1): 40-9, 1994.
2. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996.

Actualizaciones más recientes a este resumen (02 / 09 / 2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de ano

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió la subsección nueva Administración de capecitabina y fluorouracilo.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

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• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
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Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de ano son:

• Amit Chowdhry, MD, PhD (University of Rochester Medical Center)
• Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
• Leon Pappas, MD, PhD (Dana-Farber Cancer Institute)
• Ari Seifter, MD (University of Illinois at Chicago)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de ano. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ano/pro/tratamiento-ano-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-02-09