Registros, formularios y certificaciones

Vea, descargue e imprima formularios, guías y otras publicaciones de uso frecuente.

Un resumen en PDF de su historia clínica en línea que incluye alergias, vacunas, condiciones médicas actuales, medicamentos, resultados de pruebas y algunos procedimientos. Además, incluye cambios de médico o de plan de salud. Descargue su resumen de salud (en inglés).

Visite mi historia clínica (en inglés) para ver e imprimir los registros e informes médicos más solicitados, de usted y de su familia, incluidos los siguientes:

• Alergias
• Vacunas
• Condiciones médicas actuales
• Medicamentos recetados
• Resultados de pruebas
• Muchos procedimientos (pero no todos)

Solicite una certificación médica según la Ley de Licencias por Motivos Familiares y Médicos para una condición médica crónica grave. Su registro de vacunación puede usarse para la escuela, campamentos u otras cuestiones.

Solicitar una copia electrónica de mi historia clínica detallada como miembro de Kaiser Permanente Georgia.

Puede especificar el rango de fechas, la historia clínica y la persona que recibirá la copia de su historia clínica. El tiempo de procesamiento de su solicitud es de 10 días hábiles. Tenga en cuenta que los registros del consultorio médico que se divulguen como parte de esta autorización pueden incluir información relacionada con la salud mental, las adicciones y el VIH. Solicite una copia electrónica de su historia clínica detallada (en inglés).

• solicitud personal de historia clínica,
• historia clínica para la continuidad de la atención,
• registros de radiología,
• registros de mamografía.
  
  
• Complete los siguientes formularios y envíelos a Kaiser Permanente:
  • Autorización para el uso o la divulgación de información médica de un paciente (PDF)
  • Formulario de intención de pago de los cargos relacionados con la autorización (PDF)

• Nota: No se requiere el formulario de intención de pago para las solicitudes de historia clínica para la continuidad de la atención.
   

Una vez completados los pasos anteriores, envíe toda la documentación por correo electrónico a release-of-information@kp.org, por fax al (770) 220-3705 o por correo postal a Kaiser Permanente Georgia, Medical Records Administration, 3200 Breckinridge Blvd, Duluth, Georgia 30096. El procesamiento de su solicitud puede tomar hasta 10 días hábiles.

Para consultar el estado de su solicitud, comuníquese con la Administración de Registros Médicos al (770) 220-3870.

La cobertura por incapacidad a corto y largo plazo protege a los empleados cuando se ausentan del trabajo por un tiempo debido a una enfermedad o lesión. Estos beneficios generalmente se proporcionan a través de una compañía de seguros designada por su empleador, que le entregará un formulario. Kaiser Permanente proporcionará una declaración universal del médico adjunto que su compañía de seguros por incapacidad aceptará.

 
Para solicitar un formulario de incapacidad, haga clic en el enlace a continuación y seleccione la acción correspondiente en la tercera pantalla.

Solicitar formulario de incapacidad

Si es médicamente apropiado, puede presentar una certificación médica a su empleador para determinar su elegibilidad para la Ley de Licencias por Motivos Familiares y Médicos (Family Medical Leave Act, FMLA).

Complete y envíe esta solicitud a su médico para certificar sus condiciones médicas graves. Su médico revisará la información para determinar el plazo adecuado de la certificación y podría comunicarse con usted para obtener más detalles. Solicitar certificación médica de la FMLA (en inglés)

Alternativamente, también puede hacer lo siguiente:

• Complete la Autorización para el uso o la divulgación de información médica de un paciente (PDF). En la sección “Especificar registros que se divulgarán”, seleccione “Otros registros” y especifique “FMLA”.
• Complete el cuestionario de Divulgación de Información: Formulario de FMLA, incapacidad a corto/largo plazo o tratamiento obstétrico (PDF) (en inglés).
• Complete las secciones del empleado de su documentación de la FMLA.
• Envíe a Kaiser Permanente los formularios completos y su documentación de la FMLA.

Una vez completados los pasos anteriores, envíe toda la documentación por correo electrónico a release-of-information@kp.org, por fax al (770) 220-3705 o por correo postal a Kaiser Permanente Georgia, Medical Records Administration, 3200 Breckinridge Blvd, Duluth, Georgia 30096. El procesamiento de su solicitud puede tomar hasta 10 días hábiles.

Para consultar el estado de su solicitud, comuníquese con la Administración de Registros Médicos al (770) 220-3870.

Podemos ayudarle a completar formularios o registros para fines de seguro, como solicitudes de cobertura, registros militares y otros.

Para eso, usted debe:

• completar la Autorización para el uso o la divulgación de información médica de un paciente (PDF);
• completar el Formulario de intención de pago de los cargos relacionados con la autorización (PDF);
• si se incluye un formulario, llenar las secciones obligatorias antes de enviarlo.

Algunas solicitudes tienen un costo. Le llamaremos para informarle el monto, ya que es necesario el pago antes de entregar los registros.

Una vez completados los pasos anteriores, envíe toda la documentación por correo electrónico a release-of-information@kp.org, por fax al (770) 220-3705 o por correo postal a Kaiser Permanente Georgia, Medical Records Administration, 3200 Breckinridge Blvd, Duluth, Georgia 30096. El procesamiento de su solicitud puede tomar hasta 10 días hábiles.

Para consultar el estado de su solicitud, comuníquese con la Administración de Registros Médicos al (770) 220-3870.

Podemos ayudarle con formularios para diversas cuestiones, como vida asistida, licencia familiar remunerada, empleo y otras.
 
 Para eso, usted debe:

• completar la Autorización para el uso o la divulgación de información médica de un paciente (PDF); 
• llenar todas las secciones obligatorias del formulario o certificado antes de enviarlo.

Algunas solicitudes tienen un costo. Le llamaremos para informarle el monto, ya que es necesario el pago antes de entregar los registros.

Una vez completados los pasos anteriores, envíe toda la documentación por correo electrónico a release-of-information@kp.org, por fax al (770) 220-3705 o por correo postal a Kaiser Permanente Georgia, Medical Records Administration, 3200 Breckinridge Blvd, Duluth, Georgia 30096. El procesamiento de su solicitud puede tomar hasta 10 días hábiles.

Para consultar el estado de su solicitud, comuníquese con la Administración de Registros Médicos al (770) 220-3870.

Podemos ayudarle a completar formularios o certificaciones que deban enviarse a terceros, como el empleador, la escuela o un servicio social. Para eso, usted debe primero completar la Autorización para el uso o la divulgación de información médica de un paciente (PDF).

Algunas solicitudes tienen un costo. Le llamaremos para informarle el monto, ya que es necesario el pago antes de entregar los registros. El Formulario de intención de pago de los cargos relacionados con la autorización (PDF) está disponible, pero no es obligatorio.

Una vez que complete los pasos necesarios, envíe toda la documentación por correo electrónico a  release-of-information@kp.org, por fax al (770) 220-3705 o por correo postal a:

Kaiser Permanente Georgia
Medical Records Administration
3200 Breckinridge Blvd.
Duluth, Georgia 30096

El procesamiento de su solicitud puede tomar hasta 10 días hábiles. Para consultar el estado de su solicitud, comuníquese con la Administración de Registros Médicos al (770) 220-3870.

Si necesita solicitar la historia clínica de alguien más que no sea usted (por ejemplo, su hijo), puede:

• descargar, completar y enviar por correo electrónico la autorización para divulgar información médica (PDF) a Release-of-Information@kp.org;
• enviar los formularios completos por fax al 770-322-3705; o
• enviar el formulario lleno por correo postal a:

Kaiser Permanente HIMS
Attn: Release of Information
3200 Breckinridge Blvd.
Duluth, GA 30096

Si tiene alguna pregunta, llame a la oficina de Divulgación de Información al 770-322-3870.

Haga un seguimiento de sus solicitudes de historia clínica y de certificaciones médicas según la Ley de Licencias por Motivos Familiares y Médicos (Family and Medical Leave Act, FMLA).