Salir
PPO vs. HMO. Seguro individual o patrocinado por el empleador. Medicare vs. Medicaid. Existen muchos tipos diferentes de planes de salud. Y tienen una gran cantidad de términos para recordar. ¿Cuál es la buena noticia? Con tantas opciones disponibles, es muy probable que encuentre un plan que se adapte a lo que usted necesita. Comprender sus opciones de cobertura médica —y qué cubre cada una— es una forma inteligente de planificar que puede ayudarle a ahorrar dinero, reducir el estrés e incluso evitar problemas de salud en el futuro.
¿Cuáles son los diferentes tipos de planes de salud?
La mayoría de los planes de salud usan siglas que pueden parecerse a una sopa de letras. Estos son 4 de los tipos más comunes que encontrará al buscar planes:
- HMO
- PPO
- EPO
- POS
También existen programas como Medicare y Medicaid disponibles para determinadas personas.
¿Cuál es la diferencia entre HMO, PPO, EPO y POS?
Cada tipo de plan de salud funciona de manera diferente para brindarle cobertura. Algunos trabajan con una red específica de médicos y hospitales para mantener los costos bajos. Otros pueden permitirle elegir entre una mayor cantidad de médicos, pero tienen primas más altas (el precio mensual de su plan) y deducibles más elevados (la cantidad que debe pagar antes de que su plan cubra parte de la atención).
- Organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO)
Los planes de HMO tienen una red definida de proveedores de atención médica (médicos, especialistas y hospitales) que ofrecen precios establecidos para todos los servicios de atención.
Con un plan de HMO, tiene un médico de atención primaria que le ayuda a administrar su atención y lo refiere a especialistas según sea necesario. Es posible que pueda consultar a algunos especialistas, como obstetras, ginecólogos y optometristas, sin necesidad de una referencia.
Este enfoque coordinado de la atención a menudo hace que los precios mensuales y los costos de los servicios cubiertos sean más bajos. Además, implica menos trámites.
- Plan de organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, PPO)
Los planes de PPO son conocidos por ofrecer más libertad para elegir a quién consultar para recibir atención. Al igual que los planes de HMO, los de PPO cuentan con una red preferida de proveedores de atención médica, pero también le permiten recibir atención fuera de la red que, generalmente, cuesta más. Además, debe pagar por adelantado el costo total de la atención fuera de la red y, luego, presentar un reclamo a su plan de salud para recuperar el dinero.
Con un plan de PPO, puede tener un médico de atención primaria para administrar su cuidado de rutina. Sin embargo, no necesita consultar a este médico para obtener una referencia a un especialista.
Esta cobertura más amplia es la razón por la que los planes de PPO suelen tener precios mensuales y gastos de bolsillo más altos.
- Planes de organizaciones de proveedores exclusivos (exclusive provider organization, EPO)
Al igual que los planes de HMO, los de EPO tienen una red establecida de proveedores para coordinar toda su atención. Por lo tanto, a menos que se trate de una emergencia médica, deberá pagar el costo total de la atención que reciba fuera de esa red.
Sin embargo, al igual que con los planes de PPO, con un plan de EPO, es posible que no necesite consultar a su médico de atención primaria para obtener una referencia a un especialista. Algunos planes de EPO aún requieren referencias; a estos se los llama "planes de EPO con referencias". Tendrá que revisar los detalles de su plan para saber si su EPO exige referencias.
- Planes de Punto de Servicio (point-of-service, POS
Los planes de POS reciben su nombre porque en cada punto de servicio (cada vez que recibe atención) elige qué proveedor desea consultar, ya sea dentro o fuera de la red.
Al igual que los planes de PPO, los planes de POS tienen una red de proveedores preferidos con costos establecidos más bajos por la atención. Sin embargo, al igual que en los planes de HMO, necesita un médico de atención primaria que le ayude a administrar su cuidado y lo refiera a especialistas dentro de esa red.
Aun así, puede consultar proveedores fuera de la red sin una referencia, pero los costos serán más altos. También deberá pagar por adelantado el costo total de la atención fuera de la red y, luego, presentar un reclamo a su plan de POS para recuperar el dinero.
HMO vs. PPO
Los planes de HMO y PPO son los 2 tipos de planes más comunes, por lo que es útil entender cómo compararlos. Las principales diferencias entre los planes de HMO y PPO son el costo y el acceso a la atención dentro o fuera de la red, así como la variedad de médicos entre los que puede elegir.
Con los planes de HMO, recibirá la mayor parte de la atención dentro de la red. Estos coordinan su atención, incluidas las referencias, lo que significa menos trámites y costos más bajos. Con los planes de PPO, puede elegir cualquier médico que desee, dentro o fuera de la red, y generalmente no necesita una referencia para recibir atención especializada. Sin embargo, deberá administrar sus propios costos y, es posible que deba pagar más por adelantado, por ejemplo, precios mensuales y gastos de bolsillo más altos.
¿Qué es un HDHP?
Un HDHP (High Deductible Health Plan) es un plan de salud con deducible alto. Su deducible es la cantidad que deberá pagar por ciertos servicios médicos antes de que su plan de salud comience a cubrir los costos.
Con los HDHP, la prima mensual suele ser más baja que la de los planes con deducibles más bajos. Sin embargo, deberá pagar el costo total de la atención hasta alcanzar su deducible, con algunas excepciones para servicios preventivos, como chequeos y vacunas.
Estos planes están diseñados para combinarse con una cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA), que puede ofrecerle ahorrar impuestos en los gastos médicos. Para calificar para una HSA, su deducible debe ser al menos de una cierta cantidad, que cada año determina el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS).
Medicare vs. Medicaid
Si no puede pagar un plan de salud o no obtiene cobertura a través de su empleo, existen programas gubernamentales que pueden ayudarle, como Medicare y Medicaid. La principal diferencia entre Medicare y Medicaid es quién califica para cada uno. Sin embargo, según lo que usted necesite, podría calificar para ambos.
Medicare está destinado a personas de 65 años o más, o a personas menores de 65 años con una incapacidad, enfermedad renal en etapa terminal o esclerosis lateral amiotrófica (ELA), también conocida como enfermedad de Lou Gehrig. Es un programa federal, por lo que los requisitos de elegibilidad son los mismos sin importar el estado en el que usted resida. Medicare consta de 4 partes. Las Partes A (seguro de hospital), B (seguro médico) y D (cobertura de medicamentos recetados) cubren determinados servicios, mientras que la Parte C (Medicare Advantage) es una alternativa a Original Medicare que combina las Partes A y B, y por lo general también la Parte D. Cada parte tiene diferentes reglas de inscripción.
Medicaid está destinado a las personas con bajos ingresos. Es un programa federal administrado por los estados, por lo que su elegibilidad, los servicios a los que puede acceder y el monto que debe pagar pueden variar según el lugar donde usted viva. Algunos estados incluso utilizan distintos nombres para sus programas de Medicaid, como QUEST Integration en Hawái o Medi-Cal en California.
Cómo encontrar sus opciones de plan de salud
La mayoría de las personas adultas que trabajan obtienen su cobertura médica a través de su empleo. Esto es lo que se conoce como seguro médico patrocinado por el empleador. También puede comprar planes de salud directamente a una compañía de seguros o a través de un intercambio de beneficios de salud, que es un mercado en línea donde puede adquirir planes individuales y familiares.
Seguro médico patrocinado por el empleador
Si usted obtiene su cobertura médica a través de su empleo, sus opciones de plan se limitan a lo que su empleador ofrezca. Esto puede incluir un plan de HMO, PPO, POS, EPO, o una combinación de distintos tipos de planes entre los cuales elegir. Como los empleadores cubren a un grupo de personas, por lo general, pueden ofrecer costos más bajos que si usted comprara un plan por su cuenta.
Planes individuales
Si usted trabaja por cuenta propia, no tiene empleo o, simplemente, desea más opciones que las que ofrece su empleador, puede buscar planes de salud en un intercambio de beneficios de salud estatal o federal. CuidadoDeSalud.Gov es el más conocido, pero algunos estados tienen su propio mercado, como Covered California o Washington Healthplanfinder.
También puede comprarle un plan directamente a una compañía de seguros. El costo de su plan puede variar considerablemente según factores personales, como su edad y el lugar donde viva. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, deberá solicitar una cotización para conocer el precio.
Por lo general, solo puede elegir o cambiar su plan de salud durante un periodo específico del año, conocido como periodo de inscripción abierta. Es posible que pueda hacer cambios en otros momentos —conocidos como periodos de inscripción especial— si cumple ciertas condiciones. Estas se llaman "eventos calificados de vida" (circunstancias de vida que califican y modifican su situación actual) e incluyen:
- casamiento;
- mudanza o compra de una vivienda nueva;
- falta de cobertura debido a la pérdida de su empleo.
¿Cuál es el mejor plan de salud para mí?
El mejor plan de salud es aquel que se adapta a la atención que necesita y a su presupuesto. Estos son algunos pasos que puede seguir para decidir cuál es el más adecuado para usted:
- Averigüe qué planes están disponibles para usted, ya sea a través de su empleador o de manera individual.
- Conozca cómo funcionan los distintos tipos de planes, como los de HMO y PPO.
- Considere cuánto desea administrar usted su atención médica o cuánto prefiere que su plan le ayude
- Piense con qué frecuencia necesitará atención médica y cuánta cobertura necesitará.
- Entienda los costos de su plan.
¿Desea comprar planes de salud de Kaiser Permanente? Visite kp.org/shop (haga clic en “Español”).