Acerca de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

La lista de medicamentos recetados disponibles incluye los artículos que generalmente están cubiertos conforme al acuerdo de cobertura médica del miembro. Esta lista se crea para que los proveedores de atención médica puedan ofrecer el tratamiento con medicamentos más eficaz posible y con recursos limitados en el entorno actual de precios cada vez más altos. Tener una lista de medicamentos recetados disponibles nos permite ofrecer la atención médica más segura, eficaz y económica posible.

Cómo elaboramos la lista de medicamentos recetados disponibles

El Comité de Farmacia y Terapéutica elabora la lista de medicamentos recetados disponibles. Este comité, compuesto por médicos de diversas especialidades, revisa los medicamentos de todas las categorías terapéuticas en base a la seguridad, la eficacia y el costo, y selecciona los más económicos de cada clase.

El Comité de Farmacia y Terapéutica revisa con regularidad los medicamentos nuevos y existentes para garantizar que la lista siga atendiendo las necesidades de nuestros miembros y proveedores. La lista se actualiza periódicamente y está sujeta a cambios.

Cobertura de medicamentos del plan de salud

Muchos de nuestros planes de salud de Kaiser Permanente, Options y Alliant cubren ciertos medicamentos recetados, pero no todos los que se incluyen en la lista de medicamentos recetados disponibles. La cobertura de ciertos productos está sujeta al acuerdo de cobertura médica de cada miembro individual. Si tiene preguntas o quiere saber si cubrimos un medicamento recetado, llame a Servicio a los Miembros.

Por lo general, no cubrimos los artículos que no figuran en la lista de medicamentos recetados disponibles, aunque podemos cubrir algunos en circunstancias especiales. Algunos de los artículos sin cobertura son los siguientes:

• medicamentos de venta libre (por ejemplo, cosméticos o medicamentos para el mareo por movimiento, la diarrea y otros similares);
• medicamentos odontológicos recetados;
• medicamentos para propósitos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos;
• ciertos medicamentos recetados.

Medicamentos genéricos y de marca

Mencionamos las marcas solo a modo de referencia; no significa que se cubre una marca específica. En la columna de medicamento genérico, se indica si hay una versión genérica disponible para un medicamento. Reemplazamos los medicamentos por la versión genérica cuando está disponible y si lo permite la persona que los receta. Cuando hay una versión genérica disponible, consideramos que el medicamento de marca no se incluye en la lista y está sujeto a costos compartidos más altos.

Cuando una compañía identifica un medicamento en el laboratorio, se le otorga la patente de ese medicamento por un periodo de 20 años. Durante el plazo de vigencia de la patente, ningún otro fabricante puede producir ni vender el mismo producto sin la aprobación del titular de la patente, lo que elimina la competencia directa de precios. Gracias a la protección de patentes, la compañía del medicamento original puede recuperar el dinero que gastó en investigación y comercialización y obtener una ganancia.

Una vez vencido el periodo de la patente, otros fabricantes de productos farmacéuticos pueden desarrollar, evaluar y comercializar el mismo medicamento. Estos productos idénticos, denominados “genéricos”, contienen cantidades exactamente iguales del mismo ingrediente activo y en la misma presentación que el producto de la compañía innovadora. Con el uso de medicamentos genéricos, logramos reducir significativamente los gastos totales en medicamentos sin afectar la calidad. Gracias a esta estrategia, usted puede ahorrar dinero al pagar menores tarifas y precios de medicamentos recetados.

Autorización previa

La autorización previa es un proceso mediante el cual un proveedor debe obtener aprobación antes de que se cubra un artículo de la lista de medicamentos recetados disponibles. El Comité de Farmacia y Terapéutica determina los criterios que deben cumplirse para que el plan de salud del paciente cubra un medicamento. La mayoría de las veces, se trata de medicamentos que tienen problemas de seguridad o un alto potencial de uso indebido. Además, estos artículos generalmente tienen alternativas clínicas de menor precio. Las personas que recetan los medicamentos no necesitan autorización para recetarlos, solo a fin de determinar la cobertura para el paciente. Pueden aprobarse ciertas excepciones según la necesidad médica.

Medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles

No cubrimos los artículos que no figuran en la lista de medicamentos recetados disponibles, a menos que el plan de salud los apruebe por ser médicamente necesarios. Usted o su médico pueden solicitar una excepción para que se le puedan recetar medicamentos no incluidos en la lista; para ello, deben usar el formulario que encontrará más abajo. El personal de la farmacia revisará su solicitud. En la mayoría de los casos, existe una alternativa de la lista que el médico puede usar. Si no aprobamos la excepción por motivos médicos, y usted aún elige obtener el medicamento recetado no incluido en la lista, deberá pagar el costo total.

Solicitud de cobertura de la lista de medicamentos recetados disponibles (en inglés)  

Información adicional

Si quiere solicitar una copia impresa de la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente, llame a Servicio a los Miembros, al 1-888-901-4636.

El personal de Servicio a los Miembros también puede ayudarlo a encontrar la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente en línea correspondiente a su plan de salud. Esta lista incluye más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, incluidas las excepciones que correspondan. Los criterios de revisión clínica de medicamentos recetados de Kaiser Permanente están disponibles aquí, en nuestro sitio web, a través de Epocrates.