¿Cuáles son mis derechos y protecciones con respecto a la Ley de
No Sorpresas (HR133)?
Según la ley, los proveedores de atención médica deben otorgar un estimado de la factura por artículos y servicios de atención médica antes de que se proporcionen dichos artículos o servicios a los pacientes que no tienen ciertos tipos de cobertura de atención médica o que no utilizan ciertos tipos de cobertura de atención médica.
Tiene el derecho a recibir un Estimado de Buena Fe del costo total esperado de cualquier artículo o servicio de atención médica bajo pedido o cuando se programen dichos artículos o servicios. Esto incluye costos relacionados como
pruebas médicas, medicamentos recetados, equipo y tarifas hospitalarias.
Si programa un artículo o servicio de atención médica al menos 3 días hábiles antes, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione un Estimado de Buena Fe por escrito en un plazo de 1 día hábil tras haber programado. Si programa un artículo o servicio de atención médica al menos 10 días hábiles antes, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione un Estimado de Buena Fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles tras haber programado. También puede pedirle a cualquier proveedor o centro de atención médica un Estimado de Buena Fe antes de programar un artículo o servicio. Si lo hace, asegúrese de que el proveedor o centro de atención médica le proporcione un Estimado de Buena Fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles tras haberla solicitado.
Si recibe una factura de cualquier proveedor o centro de atención que sea por lo menos $400 más alta que su Estimado de Buena Fe de ese proveedor o centro de atención, podrá disputar la factura.
Asegúrese de guardar una copia o foto de su Estimado de Buena Fe y de la factura.
Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital dentro de la red o en un centro de cirugía ambulatoria, está protegido de la facturación sorpresa o de saldos.
¿Qué es la “facturación de saldos” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando consulte a un médico o a otro proveedor de atención médica, podría deber ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Podría haber otros costos o podría tener que pagar la factura completa si va con un proveedor o visita un centro de atención médica que no esté en la red del plan de salud.
“Fuera de la red” describe a los proveedores y centros de atención que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red le puedan facturar la diferencia entre lo que su plan aceptó pagar y el monto total cobrado por el servicio. A esto se le llama “facturación de saldos”. Es probable que este monto sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de gastos de bolsillo.
La “facturación sorpresa” es una facturación de saldos inesperada. Esto puede pasar cuando no le es posible controlar quién interviene en su atención, como cuando tiene una emergencia o programa una consulta en un centro de atención dentro de la red, pero, de forma inesperada, le brinda tratamiento un proveedor fuera de la red.
Las aseguradoras están obligadas a informarle, mediante sus sitios web o al solicitarlo, qué proveedores, hospitales y centros de atención forman parte de sus redes. Los hospitales, los centros quirúrgicos y los proveedores deben informarle en qué redes de proveedores participan en su sitio web o al solicitarlo.
Usted está protegido contra la facturación de saldos para los siguientes servicios:
Servicios de emergencia
Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de atención fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No pueden facturarle saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo de estos servicios de postestabilización.
Ciertos servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que haya algunos proveedores fuera de la red. En estos casos, lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan.
Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de atención dentro de la red de su plan.
¿Cuándo se le puede pedir que renuncie a las protecciones de facturación desaldos?
Los proveedores de atención médica, incluidos los hospitales y los proveedores de ambulancias aéreas, nunca pueden exigirle que renuncie a las protecciones de facturación de saldos.
Si tiene cobertura mediante un plan de salud de un grupo autofinanciado, en algunos casos, un proveedor puede pedirle su consentimiento para renunciar a las protecciónes de facturación de saldos, pero usted no está obligado a hacerlo. Comuníquese con su empleador o su plan de salud para obtener más información.
Cuando no se permite la facturación de saldos, también cuenta con las siguientes protecciones:
Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o centro de atención estuviera dentro de la red). Su plan de salud les pagará cualquier costo adicional directamente a los proveedores y centros de atención fuera de la red.
Por lo general, su plan de salud deberá:
Cubrir servicios de emergencia sin exigir que usted obtenga la aprobación de los servicios con anticipación (también conocida como “autorización previa”).
Cubrir los servicios de emergencia de proveedores y centros de atención fuera de la red.
Basar lo que le debe al proveedor o centro de atención (su costo compartido) conforme a lo que le pagaría a un proveedor o centro de atención dentro de la red, y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
Contar para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia, o que no sean de emergencia, que le hayan proporcionado ciertos proveedores fuera de la red en un centro de atención dentro de la red.
Si cree que le facturaron de manera incorrecta, puede presentar una queja ante el gobierno federal en https://www.cms.gov/nosurprises/consumers (en inglés) o llamando al 1-800-985-3059; o puede presentar una queja ante la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado Washington en su sitio web o llamando al 1-800-562-6900.
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