Formularios y publicaciones
Encuentre información sobre las características y los servicios relacionados con su plan, incluida información sobre la cobertura, directorios de médicos, guías para miembros y formularios de autorización para que usted o un ser querido reciban atención. Si desea conocer notificaciones y novedades, incluido el horario de atención durante días festivos, haga clic aquí.
- Información sobre la historia clínica y la atención médica
- Cuestionarios de consulta a especialistas
- Cuestionarios de bienestar
- Ley de Licencias por Motivos Familiares y Médicos (FMLA) y Permiso de Cuidado Pagado del Estado de Washington (PFML)
- Atención virtual
- Comunicaciones confidenciales
- Administradores de Beneficios de Atención Médica
- Formularios de reclamo
- Requisitos de autorización previa
- Formularios de acceso parental
- Formularios de inscripción y de cambios
- Formularios de reembolso de gastos médicos y de farmacia
- Formularios de farmacia
- Formularios de consentimiento informado
- Pólizas de Cuidados Paliativos
- Formularios de instrucciones por anticipado
- Formularios de facturación
Instrucciones: Cómo transferir y obtener copias de su historia clínica (en inglés)
- Autorización para Divulgar (Revelar) Información sobre Atención Médica (PDF)
- Designación de Personas que Participan en el Cuidado (para comunicación verbal) (PDF en inglés)
- Revocación de la Autorización a Kaiser Permanente para Divulgar Información sobre Atención Médica (PDF en inglés)
- Solicitud de Información de Salud (PDF en inglés): autorización para que Kaiser Permanente obtenga información sobre la atención médica recibida a través de proveedores médicos externos
- Solicitud de Corrección o Cambio de la Información de Salud en Kaiser Permanente (PDF en inglés)
- Solicitud de Restricción de la Divulgación de Información de Salud por parte de Kaiser Permanente por Servicios que el Paciente paga de Manera Particular (PDF en inglés)
- Designación de Representante para Miembros de Medicare (PDF en inglés)
- Designación de Representante para Miembros de Medicare (PDF en español)
- Designación de Representante para Miembros de Medicare en Letra Grande (PDF en inglés)
- Designación de Representante y Autorización para Divulgar Información de Salud (PDF en inglés)
- Autorización para Divulgar Información sobre el Plan de Salud (PDF en inglés)
- Preguntas Frecuentes sobre el Intercambio de Información de Salud
- Recursos importantes, autorizaciones legales para la divulgación de información(PDF en inglés)
Cuestionarios de bienestar
Estos cuestionarios se deben llenar antes de acudir a una consulta de bienestar, también conocida como atención preventiva.
- Preadolescentes de 10 a 12 años (PDF en inglés)
- Adolescentes de 13 a 17 años (PDF en inglés)
- Adultos jóvenes de 18 a 21 años (PDF en inglés)
- Adultos de 22 a 64 años (PDF en inglés)
- Adultos de más de 65 años (PDF en inglés)
Ley de Licencias por Motivos Familiares y Médicos (FMLA) y Permiso de Cuidado Pagado del Estado de Washington (PFML)
Estos formularios le permiten pedir un certificado médico para solicitar la Licencia por Motivos Familiares y Médicos (Family and Medical Leave Act, FMLA), o el Permiso de Cuidado Pagado (Paid Family and Medical Leave, PFML) para usted o para un familiar, y autorizar la divulgación de información a su empleador o a otro tercero. Tenga en cuenta que, para usar estos formularios, el paciente debe estar recibiendo atención de un profesional clínico de Kaiser Permanente.
- Formulario de admisión para atender su propia condición médica (PDF en inglés)
- Formulario de admisión para cuidar de un familiar (PDF en inglés)
- Formulario de admisión para no-FMLA/PFML (PDF en inglés)
- Formulario de divulgación de información (PDF en inglés)
- Preguntas frecuentes (PDF en inglés)
Atención virtual
Consultas Grupales: Instrucciones para Miembros (PDF en inglés)
Comunicaciones confidenciales
Según las leyes de Washington, tiene derecho a enviar una solicitud de comunicaciones confidenciales para que Kaiser Permanente le envíe cualquier comunicación que contenga información sobre su salud únicamente a usted y que no la comparta con el suscriptor del seguro que paga su cobertura de salud. Por ejemplo, puede solicitar que solo le envíen a usted la Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), las Notificaciones de Determinación Adversa al Beneficio (Notice of Adverse Benefit Determination, NABD) y otra información sobre su plan de salud. Hay tres maneras de pedir que las comunicaciones sean confidenciales:
- Complete y firme un formulario de Solicitud de Comunicaciones Confidenciales (consulte el enlace a continuación), y envíelo a la siguiente dirección:
Attn: Member Services, P.O. Box 34590, Seattle, WA 98124 - Complete y firme el formulario de Solicitud de Comunicaciones Confidenciales, y envíelo por fax al 1-888-874-1765.
- Para solicitar ayuda, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-901-4636.
Administradores de Beneficios de Atención Médica
Kaiser Foundation Health Plan of Washington (KFHPWA) y Kaiser Foundation Health Plan of Washington Options, Inc. (KFHPWAO) utilizan administradores de beneficios de atención médica para determinados servicios. A continuación, se encuentra una lista de administradores de beneficios de atención médica junto con una breve descripción de los servicios que proporcionan.
Administradores de Beneficios de Atención Médica | Servicios prestados | KFHPWA | KFHPWAO |
Cotiviti | Revisiones de la administración de la utilización para el pago a proveedores |
X | X |
Exponent Health (formerly HRGi) | Ofrece revalorización de reclamos |
X | X |
First Choice Health Network, Inc. | Respalda la revalorización de reclamos |
X | |
First Health Group Corp. (First Health Network) | Respalda la revalorización de reclamos |
X | X |
MultiPlan, Inc. | Data iSight es una aplicación para reclamos de organizaciones para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO) no contratadas que admiten las tarifas usuales para los servicios brindados |
X | X |
OptumInsight, Inc. | Respalda el análisis de los reclamos de pago por adelantado posteriores a la adjudicación solicitudes de reconsideración del proveedor para negaciones de reclamos relacionadas |
X | X |
OptumRx, Inc. | algunos de los servicios que brinda son adjudicación de reclamos de farmacia, procesamiento de reembolsos directos para miembros, registro y conciliación de acumuladores, creación y mantenimiento del plan de beneficios o la lista de medicamentos cubiertos, mantenimiento de la red de farmacias, y centro de llamadas para ayudar a todas las farmacias y con las llamadas de los miembros |
X | X |
Quantify Health | Ofrece revisiones de necesidad médica y facturación de reclamos de alto valor |
X | X |
Radiant Services, LLC | Lleva a cabo revisiones de la administración de la utilización, auditorías de calidad de los reclamos, procesamiento de reclamos y apoyo externo para auditorías |
X | X |
WholeHealth Living, Inc (Tivity Health) | Respalda las revisiones de la administración de la utilización quiropráctica |
X | X |
Requisitos de autorización previa
Kaiser Permanente requiere una autorización previa para cubrir determinados servicios. A continuación se ofrece una descripción general de los requisitos de autorización previa. Algunos reclamos o solicitudes de autorización previa serán revisados por un profesional clínico para determinar si son médicamente necesarios. Los criterios que se siguen para determinar la necesidad están disponibles en el sitio web para proveedores (en inglés).
Si tiene preguntas relacionadas con los requisitos de autorización previa para servicios específicos, consulte su Certificado de Cobertura (Certificate of Coverage) o su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), o llame sin costo a Servicio a los Miembros al 1-888-901-4636.
Formularios de acceso parental
Instrucciones: Solicite acceso al registro en línea de su hijo desde el nacimiento hasta los 17 años; el acceso cambia cuando su hijo cumple 13 años.
- Formulario de Solicitud de Acceso Parental (PDF en inglés)
Formularios de inscripción y de cambios
- Pautas de Cobertura durante la Transición de la Atención (PDF en inglés)
- Solicitud de Cobertura durante la Transición de la Atención (en línea, en inglés)
- Solicitud de Cobertura durante la Transición de la Atención (PDF en inglés)
- Formulario de Cancelación de la Inscripción en Medicare Advantage (PDF en inglés)
- Cambios de Dirección y Teléfono* (en inglés)
- Solicitud de Tarjetas de Identificación* (en inglés)
Formularios de reembolso de gastos médicos y de farmacia
Instrucciones y formularios: Cómo enviar reclamos de reembolso; se aplica a reclamos pertenecientes o no a Medicare, así como también a reclamos externos.
Formularios de farmacia
- Solicitud de Excepción de la Lista de Medicamentos Recetados Disponibles* (en inglés)
- Pedido de Receta Nueva (PDF en inglés)
- Pedido de Resurtido (PDF en inglés)
- Transferencia de Receta (PDF en inglés)
Formularios de reclamo
- Cuestionario sobre Accidentes y Lesiones* (en inglés)
- Cuestionario de Coordinación de Beneficios* (en inglés)
- Cuestionario de Coordinación de Beneficios (PDF en inglés)
- Apelaciones de cobertura y reclamos
- Cómo presentar reclamos para obtener reembolsos
- Formulario de reembolso para miembros por reclamos médicos (PDF en inglés)
- Formulario de reclamo por medicamentos recetados; Medicare Parte D (PDF en inglés)
- Formulario de reclamo por medicamentos recetados; Medicare sin Parte D o cobertura diferente de Medicare (PDF en inglés)
Formularios de consentimiento informado
- Autorización para Proporcionar un Consentimiento Informado para un Menor (PDF en inglés)
- Qué Debe Saber sobre el Consentimiento Informado para un Menor (PDF en inglés)
- Consentimiento para la Transfusión de Sangre y de Productos Derivados de la Sangre (PDF en inglés)
- Consentimiento para Procedimientos No Invasivos de Bajo Riesgo (PDF en inglés)
- Declaración de Familiar Responsable por el Cuidado de la Salud de un Paciente Menor (PDF en inglés)
- Consentimiento Informado para Sedación Consciente (PDF en inglés)
Pólizas de Cuidados Paliativos
- Póliza de Atención y Servicios Continuos (PDF en inglés)
- Póliza sobre la Muerte Digna (PDF en inglés)
- Atención Continua: Alcance de los Servicios (PDF en inglés)
Formularios de instrucciones por anticipado
Instrucciones: Instrucciones por anticipado y decisiones relacionadas con el final de la vida
- Folleto de Instrucciones por Anticipado de Kaiser Permanente Washington (PDF en inglés)
- Instrucciones para el Testamento Vital (PDF en inglés)
- Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica: Testamento Vital (PDF en inglés)
- Poder Notarial para la Atención Médica (PDF en inglés)
- Órdenes Médicas respecto al Tratamiento para Prolongar la Vida (POLST)
Formularios de facturación
- Conozca sus derechos según la Ley de Protección de Facturación de Saldos (Aviso del estado de Washington, 2024. En inglés).
- Conozca sus derechos según la Ley de Protección de Facturación de Saldos (Aviso del estado de Washington, a partir 1 de enero de 2025. En inglés).
- Conozca sus derechos según la Ley de Protección de Facturación de Saldos (Aviso federal. En inglés).
*Para proteger la seguridad de su información personal, debe iniciar sesión en el sitio web para miembros de Kaiser Permanente si quiere usar estos formularios en línea. Esto nos ayuda a procesar su solicitud con más rapidez. (Para iniciar sesión, debe estar inscrito).
Si prefiere no iniciar sesión, en algunos casos podrá acceder a una versión en PDF de los mismos formularios. Sin embargo, deberá imprimirlos, llenarlos y enviarlos por correo postal. Por razones de seguridad, los archivos PDF no pueden adjuntarse a los mensajes de correo electrónico.
**Puede resurtir y transferir sus recetas iniciando sesión en el sitio web para miembros de Kaiser Permanente. (Para iniciar sesión, debe estar inscrito).