Nuestro Resumen de Beneficios proporciona información general de lo que cubre nuestro plan y lo que usted paga. Puede descargar una copia a continuación.
Nuestros documentos de Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) incluyen información detallada de los beneficios y cómo obtener cobertura. Puede descargar una copia a continuación.
Le recomendamos leer este documento y guardarlo, ya que explica sus beneficios y derechos. Si tiene preguntas o desea solicitar una copia impresa, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536 (sin costo) o TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
La Notificación Anual de Cambios (Annual Notice of Changes, ANOC) describe cualquier cambio en la cobertura, los costos o el área de servicio respecto al año anterior, y entra en vigor el 1.º de enero. Puede descargar una copia a continuación.
Facilitamos la búsqueda de médicos o farmacias para cubrir sus necesidades. Todos nuestros médicos disponibles aceptan a los miembros del plan de salud de Kaiser Permanente Medicare y usted puede cambiar a su médico por otro médico disponible de Kaiser Permanente en cualquier momento, por cualquier razón. Puede descargar un directorio de proveedores a continuación.
Operamos nuestras propias farmacias y tenemos contratos con farmacias afiliadas que cumplen o superan los requisitos de Medicare para que usted tenga acceso a las farmacias. Puede descargar un directorio de farmacias a continuación.
Durante todo el año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid envían actualizaciones sobre los servicios cubiertos adicionales o los cambios en los servicios cubiertos existentes. Estas notificaciones se llaman Determinaciones de Cobertura Nacional (National Coverage Determinations, NCD).
Si necesita ayuda para entender estos documentos, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536 (sin costo) o TTY al 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.
Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.
2101 E. Jefferson St.
Rockville, MD 20852
Encuentre información general, comparaciones de planes, un buscador de medicamentos de venta con receta del plan, herramientas de búsqueda y materiales de referencia.
Busque información sobre la inscripción y elegibilidad en Medicare, ordene una tarjeta de Medicare de reemplazo e investigue más sobre temas como la jubilación y las discapacidades.
Proteja su identidad. Conozca las señales de las estafas y las ofertas dudosas que involucran a Medicare.
Un ladrón de identidades podría intentar usar su información de Medicare para pagar atención médica que usted jamás recibió.
Tenga cuidado con las personas que le pidan su número de reclamación de Medicare o la información del plan, o que intenten sobornarlo para que vea a un médico que no le sea familiar o para que use servicios que no necesita.
Visite el sitio web de Medicare para obtener más información sobre cómo prevenir un fraude. Para reportar sospechas de fraude, llame al 1-877-7SAFERX (1-877-772-3379) (sin costo).
Una determinación de la organización es una decisión de cobertura que involucra su atención médica, o bien, en la que se nos solicita un reembolso o que paguemos una factura. Para solicitar una decisión de cobertura sobre la atención médica que desea, pero que no ha recibido, o para pagar una factura, puede llamar, escribir o enviar un fax a Servicio a los Miembros.
Si necesita una respuesta rápida sobre la atención o los servicios porque esperar mucho tiempo podría representar un riesgo para su salud, pida una decisión de cobertura rápida. Usted, su médico o su representante pueden solicitarla y nosotros responderemos en un plazo de 72 horas. De lo contrario, responderemos su solicitud de atención o servicios en un plazo de 14 días, y las solicitudes de pago, en un plazo de 30 días.
Si denegamos su solicitud, puede presentar una apelación (consulte “Cómo presentar una apelación” a continuación). Para obtener más información, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.
Cómo presentar una apelación
Si denegamos su solicitud, obtendrá un aviso por escrito sobre nuestra decisión. Puede pedirnos que reconsideremos la decisión presentando una apelación de Nivel 1 en un plazo de 60 días a partir de la fecha de dicho aviso.
Para presentar una apelación estándar, escriba a Servicio a los Miembros. Si necesita una respuesta rápida por cuestiones de salud, debe solicitar una apelación rápida (también llamada reconsideración acelerada) por escrito o llamando a Servicio a los Miembros. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto. Si un representante presenta, en su nombre, una apelación respecto a nuestra decisión, la apelación debe incluir un formulario de Designación de representante (actualizado 10/01/22) (PDF) en el que usted autoriza que esa persona sea su representante.
Responderemos una solicitud de apelación rápida en un plazo de 72 horas; las apelaciones estándar de atención que no haya recibido, en un plazo de 30 días; y las apelaciones estándar de pagos, en un plazo de 60 días.
Si denegamos la solicitud de manera total o parcial, su caso pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Para garantizar que nuestra decisión fue imparcial, enviaremos su apelación a la Organización de Revisión Independiente, la cual revisará cuidadosamente la apelación y le explicará a usted la decisión por escrito.
Para obtener más información, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.
¿Cómo puedo nombrar a un representante?
Puede nombrar a un representante para que le ayude. Su representante puede ser un familiar, amigo, defensor, abogado, médico u otra persona que actúe en su nombre. Rellene un formulario de Nombramiento de Representante (actualizado 10/01/22) (PDF) y envíelo con su apelación.
Cómo presentar un reclamo
Si no está satisfecho con la atención, los servicios o los procesos, puede presentar una queja. A esto se le conoce como “presentar un reclamo”. Comuníquese con Servicio a los Miembros en un plazo de 60 días a partir del incidente, por teléfono o por escrito. Revisaremos su queja y responderemos en un plazo de 30 días. Para obtener más información, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.
Puede consultar las apelaciones y los reclamos que otros miembros del plan han presentado ante Kaiser Permanente. Para obtener esta información, comuníquese con Servicio a los Miembros.
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