Ayuda con los reclamos

Un reclamo es una solicitud oficial para su proveedor de cobertura para obtener un pago o reembolso por los servicios que recibió. Los reclamos pueden ser presentados por usted, sus médicos u otros proveedores de atención médica. Como miembro de Kaiser Permanente, los reclamos por sus servicios de atención se presentarán a Kaiser Permanente, de acuerdo con los requisitos del plan de salud que escoja.

Un reclamo no es lo mismo que una factura o su Explicación de Beneficios. Sin embargo, le ayudará a entender cómo se aplicaron los beneficios de su plan de salud a las facturas para determinar cuáles son los costos de los que debe hacerse responsable personalmente usted. Usted cubre sus costos por medio de copagos, deducibles y gastos de su propio bolsillo.

El resumen del costo de la consulta es un informe general de los reclamos por servicios médicos y medicamentos recetados que están pendientes (en progreso) o que finalizaron.

En este resumen, los reclamos que estén finalizados mostrarán la parte de los costos que debe pagar usted después de la resolución del reclamo. Los elementos que aún estén pendientes no indicarán la parte que usted debe pagar.

Es posible que los proveedores de servicios envíen varios reclamos por separado a su plan de salud por una sola consulta.

Por ejemplo, si a su hijo le toman una radiografía:

• El hospital puede enviar un reclamo por el uso del equipo y el tiempo del personal clínico.
  
• Un radiólogo puede enviar un reclamo por interpretar la radiografía.
  
• El médico puede enviar un reclamo por elaborar un plan de tratamiento para su hijo basado en la radiografía.

Por lo tanto, este ejemplo puede tener al menos 3 reclamos asociados.

Recuerde, los reclamos no son facturas. Sin embargo, después de que se resuelvan todos los reclamos, es posible que las personas que atendieron a su hijo le envíen facturas médicas por cualquier reclamo o parte de los reclamos que no estén cubiertos por su plan de atención médica. Usted será responsable de pagar los saldos pendientes, y esos montos en dólares se agregarán para alcanzar su deducible anual y gastos máximos de bolsillo.

Además del reclamo del hospital, es posible que vea reclamos de profesionales médicos que estuvieron involucrados en su atención, tales como el cirujano, anestesiólogo, radiólogo o patólogo. Si una ambulancia se encargó de su traslado al hospital, es posible que también vea un reclamo por este servicio.

Sí. Incluso si no ve todos sus reclamos, se consideran todos los gastos de su propio bolsillo que cuentan para alcanzar su deducible y gasto máximo de bolsillo.

Es el monto en dólares que, normalmente, se considera como pago completo según lo acordado por su compañía de seguros y los proveedores de atención médica que le brindan los servicios. A menudo, el monto de “lo que cubre su plan” es inferior al cargo real reclamado y presentado por su proveedor de atención médica.

Por ejemplo, digamos que el cargo total por una consulta médica es de $100. Los médicos de la red de proveedores de su plan han aceptado recibir como pago completo por esa consulta el monto que su plan de salud se comprometió a cubrir.

Por lo tanto, si su plan de salud solo cubrirá $80 de los $100 (menos cualquier copago o deducible que usted haya aceptado pagar), el médico considerará los $20 restantes como una pérdida de cantidad por cobrar. No le pueden cobrar la cantidad que el proveedor aceptó como pérdida de cantidad por cobrar, así que, en este caso, usted no debería nada por la consulta.

Sin embargo, si el médico no es un proveedor de la red, es posible que usted deba pagar cualquier monto que su compañía de seguro médico no cubra, hasta completar el costo total de $100 de la consulta.

Para obtener este número, primero calculamos el monto de “lo que cubre su plan”, según el plan de cobertura que escogió. A ese monto, le restamos el copago y el deducible que debe pagar usted (si estos cargos se aplican, según el plan de cobertura que escogió).

Lo que sobra es el monto de “lo que pagó su plan”; es decir, lo que Kaiser Permanente pagó en realidad al médico u otro proveedor de atención médica por su reclamo.

Usted tiene derecho a apelar la decisión de pago de su plan de atención médica con relación a cualquier reclamo que haya presentado personalmente.

Para presentar una apelación, debe pedirle a su plan de atención médica (Kaiser Permanente) que revise el reclamo y la decisión. Consulte su Explicación de Beneficios o Declaración de Acumulación (Statement of Accumulation) para conocer los pasos para presentar una apelación. También puede comunicarse con Servicio a los Miembros para hablar con un representante.