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Fibromialgia

Generalidades del tema

¿Qué es la fibromialgia?

La fibromialgia es un dolor generalizado en los músculos y tejidos blandos arriba y abajo de la cintura y en ambos lados del cuerpo. Las personas con fibromialgia sienten dolor, sensibilidad o ambos aun cuando no existe una lesión o una inflamación.

La fibromialgia puede provocar dolor a largo plazo (crónico). No tiene cura. Pero con tratamiento, la mayoría de las personas con fibromialgia son capaces de trabajar y llevar a cabo sus actividades normales. Cuando no se controla, puede ser que no tenga nada de energía. O puede sentirse deprimido o tener problemas para dormir. Pero hay muchas cosas que puede hacer para ayudar a manejar sus síntomas.

¿Qué causa la fibromialgia?

Nadie sabe con seguridad qué causa la fibromialgia. Pero los expertos tienen algunas ideas, tales como:

  • Las células nerviosas pueden ser demasiado sensibles.
  • Las sustancias químicas en el cerebro (neurotransmisores) pueden estar fuera de equilibrio.
  • La fase profunda del sueño puede interrumpirse y afectar la cantidad de hormonas que su cuerpo libera.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas principales de fibromialgia son:

  • Dolor profundo o ardor en su tronco, cuello, espalda baja, caderas y hombros.
  • Puntos sensibles (o puntos desencadenantes) en el cuerpo que duelen cuando se presionan.

Las personas con fibromialgia pueden tener otros problemas, como:

Los síntomas tienden a aparecer y desaparecer. Es posible que haya momentos en que le duela más, seguido de veces en que los síntomas ocurran con menos frecuencia, le duelan menos o estén ausentes (remisiones). Algunas personas encuentran que sus síntomas son peores en climas fríos y húmedos, durante los momentos de estrés o cuando tratan de hacer demasiadas cosas.

¿Cómo se diagnostica la fibromialgia?

Los médicos diagnostican la fibromialgia basándose en dos cosas:

  • Dolor generalizado en ambos lados de su cuerpo por encima y por debajo de la cintura
  • Sensibilidad en al menos 11 de 18 puntos cuando los presionan

Antes del diagnóstico, su médico se asegurará de que usted no tenga otras afecciones que causen dolor. Estas incluyen artritis reumatoide, polimialgia reumática, lupus y otras enfermedades autoinmunitarias.

¿Cómo se trata?

El tratamiento se centra en manejar el dolor, la fatiga, la depresión y otros síntomas. Es posible que pueda controlar sus síntomas al:

  • Hacer ejercicio de manera regular. Esto es una de las mejores formas de manejar el dolor.
  • Tomar medicamentos, si sus síntomas le molestan.
  • Ir a asesoría psicológica. Esto puede ayudarle a hacer frente al dolor a largo plazo (crónico).
  • Cuidarse a sí mismo. Un buen cuidado personal incluye buscar mejores formas de manejar el estrés, tener buenos hábitos de sueño y hablar con su médico si tiene síntomas de depresión.

Algunas personas con fibromialgia también encuentran útiles las terapias complementarias. Estas incluyen el tai chi, la acupuntura, el masaje, la terapia del comportamiento y las técnicas de relajación.

Preguntas frecuentes

Aprender sobre la fibromialgia:

Recibir un diagnóstico:

Recibir tratamiento:

Vivir con fibromialgia:

Causa

La fibromialgia es un síndrome: un conjunto de síntomas que suceden al mismo tiempo. Los expertos tienen ideas sobre lo que puede causarla, pero no hay suficiente evidencia para apoyar una sola idea. Algunas ideas incluyen:

  • Las células nerviosas pueden ser demasiado sensibles.
  • Las sustancias químicas en el cerebro (neurotransmisores) pueden estar fuera de equilibrio.
  • La fase profunda del sueño puede interrumpirse y afectar la cantidad de hormonas que su cuerpo libera.

Mucha gente conecta el comienzo de los síntomas con cierto evento, tal como la gripe, una lesión o cirugía, o trauma emocional y estrés.1 Un evento de este tipo en combinación con otras cosas, tal como mayor sensibilidad al dolor y problemas para dormir, puede llevar a fibromialgia en algunas personas.

Síntomas

Los síntomas de fibromialgia varían de persona a persona. Los síntomas pueden durar de días a meses o años.

Los síntomas más comunes son:

  • Dolor o ardor generalizado encima y debajo de su cintura, y en los lados derecho e izquierdo de su cuerpo. El dolor es más común en su tronco, cuello, espalda baja, caderas y hombros. Suele empeorarse gradualmente y puede interferir aun con actividades cotidianas sencillas.
  • Puntos sensibles (o puntos desencadenantes) en el cuerpo que duelen cuando se presionan.

Otros síntomas que pueden ocurrir junto con el dolor incluyen:

  • Fatiga que interfiere con el trabajo y las actividades cotidianas.
  • Problemas para dormir, como dificultad en conciliar el sueño o mantenerse dormido, o despertar sintiéndose cansado.
  • Rigidez por la mañana que dura menos de una hora.
  • Dolores de cabeza.
  • Estreñimiento o diarrea relacionados con el síndrome del intestino irritable.
  • Problemas de la memoria y dificultad para concentrarse.
  • Ansiedad o depresión.

La gente con fibromialgia tiene momentos cuando sus síntomas empeoran y otros momentos cuando tienen síntomas leves o ningún síntoma. Los brotes de fatiga y dolores musculares y articulares son comunes, especialmente tras un estrés físico o emocional. Mucha gente con fibromialgia dice que el clima frío o húmedo, la falta de sueño, la fatiga, el estrés o ser demasiado activo empeoran su dolor.

Qué sucede

Para la mayoría de la gente, la fibromialgia parece implicar un ciclo de dolor muscular, mayor sensibilidad al dolor e inactividad que puede empeorar los problemas del sueño y la fatiga.

  • El dolor que aumenta hace que una persona sea menos activa físicamente.
  • Los músculos que no se ejercitan con regularidad son más propensos a irritarse durante la actividad. Y puede ser que las personas con fibromialgia sean más sensibles al dolor o tengan músculos que se irritan más fácilmente.
  • Los músculos que se irritan duelen. Algunos médicos piensan que los músculos de las personas con fibromialgia se mantienen adoloridos porque no se reparan ellos mismos tan bien como deberían.
  • El dolor muscular, que a veces sucede con el sueño interrumpido y la fatiga diurna, conduce a hacer actividad cada vez menos.

Aunque la fibromialgia es una afección a largo plazo (crónica) sin cura, puede controlarse. No hace daño a los músculos, las articulaciones o los órganos internos. La mayoría de la gente se adapta a su síntomas y es capaz de seguir trabajando y haciendo sus actividades cotidianas. Para más información sobre cómo manejar la fibromialgia, vea Generalidades del tratamiento.

Qué aumenta el riesgo

Algunas cosas pueden hacerlo más propenso a tener fibromialgia. Las cosas que pueden aumentar su riesgo (factores de riesgo) son:

Cuándo llamar al médico

Si no se ha diagnosticado

Llame a su médico si ha tenido los siguientes síntomas por más de 6 semanas sin una causa obvia. Pueden ser señales de fibromialgia, especialmente si se han desarrollado poco a poco.

  • Dolor y sensibilidad muscular generalizados, especialmente en ambos lados del cuerpo y por encima y debajo de la cintura
  • Sueño alterado (dar vueltas y despertarse frecuentemente por la noche) y despertarse sintiéndose cansado
  • Rigidez muscular y articular que no mejora cuando usted se mueve

Si se ha diagnosticado

Si tiene fibromialgia, llame a su médico si usted tiene:

  • Síntomas de depresión, tales como pérdida de interés en las cosas que suele disfrutar o cambios en los hábitos de comer y dormir. A menudo, estos pueden tratarse si se los informa a su médico.
  • Síntomas nuevos o síntomas existentes que empeoran. Quizá su médico deba reconsiderar su tratamiento, como ajustar sus medicamentos o recetarle otros diferentes.

A quién consultar

Los profesionales de la salud que pueden ser capaces de ayudarle con la fibromialgia son:

Es posible que deba ver a un especialista que tenga experiencia con fibromialgia. Estos incluyen:

Los programas de manejo del dolor también pueden ser útiles. Normalmente, estos incluyen un equipo de médicos, consejeros, fisioterapeutas, enfermeras y farmacéuticos que pueden ayudarle a desarrollar una estrategia para el manejo del dolor. Su programa personal puede incluir medicamentos, terapias complementarias, dieta, ejercicio y asesoría psicológica.

A fin de prepararse para su cita, vea el tema Cómo aprovechar al máximo su cita.

Exámenes y pruebas

No existen pruebas específicas que puedan confirmar un diagnóstico de fibromialgia. Probablemente le harán pruebas de laboratorio para asegurarse de que no tenga otra afección que cause sus síntomas. Su médico también le hará preguntas sobre su historial médico y le hará un examen físico.

Los médicos usan una serie de criterios para diagnosticar la fibromialgia. Su médico va a buscar:

  • Dolor generalizado que haya estado presente durante al menos 3 meses. El dolor se considera generalizado si sucede encima y debajo de su cintura, y en los lados derecho e izquierdo de su cuerpo.
  • Dolor y sensibilidad en 11 o más de 18 lugares específicos. El dolor suele ocurrir solo cuando se presionan las zonas. Los expertos los llaman puntos sensibles. Pero también es posible que escuche que les dicen puntos desencadenantes. (Algunas personas pueden tener menos de 11 puntos sensibles, pero aún pueden tener fibromialgia).

Es posible que una persona no cumpla con estos criterios, pero aún tenga fibromialgia. Por eso es que el diagnóstico puede ser tan difícil.

Generalidades del tratamiento

Hay muchas medidas que puede tomar para manejar sus síntomas. El tratamiento se centra en manejar el dolor, la fatiga, la depresión y otros síntomas comunes en fibromialgia. El objetivo es romper el ciclo de mayor sensibilidad al dolor y menor actividad física.

El tratamiento que usted necesita o quiere puede basarse en:

  • La gravedad de sus síntomas.
  • Si la afección está alterando su vida diaria.
  • Qué tipo de cambios en su vida quiere y puede hacer.

Hacer ejercicio

Hacer ejercicio con regularidad, especialmente ejercicio cardiovascular, es una de las mejores maneras de manejar la fibromialgia. Se ha descubierto que los ejercicios en la piscina funcionan bien para mucha gente.2

Es importante aumentar su programa de ejercicios lentamente de manera que evite músculos adoloridos que le hagan querer dejar de hacer ejercicio. Trabajar con un fisioterapeuta familiarizado con la fibromialgia puede ser útil.1

Para más información, vea Ejercicio y fibromialgia.

Medicamentos

Los medicamentos son parte del tratamiento a largo plazo de la fibromialgia. Los medicamentos pueden ayudarle a dormir mejor, relajar sus músculos o aliviar el dolor muscular y articular. Su médico puede sugerir medicamentos prescritos, tales como antidepresivos, relajantes musculares y anticonvulsivos. O puede sugerir analgésicos (medicamentos para el dolor) de venta libre.

No todas las personas con fibromialgia necesitarán, querrán o se beneficiarán de los medicamentos. Podría ser necesario probar un medicamento antes de encontrar el que le funcione mejor. También es posible que descubra que un medicamento que ha estado aliviando sus síntomas parece no funcionar tan bien con el tiempo. Para aprender más sobre medicamentos, vea Medicamentos.

Asesoría psicológica

La terapia cognitiva-conductual y otras formas de asesoría psicológica, incluyendo la hipnoterapia, han demostrado ayudar a la gente que tiene fibromialgia.2

La asesoría psicológica puede ayudarle a aprender a manejar su dolor, aprender a relajarse y reducir el estrés. Estos pueden ayudar a reducir el dolor y la fatiga. Y pueden mejorar su estado de ánimo y ayudarle a funcionar.2

Cómo cuidar de sí mismo con el tiempo

Cuidarse uno mismo es una parte esencial de manejar la fibromialgia. Por ejemplo, puede:

  • Identificar problemas para dormir, si los tiene. Luego aprender maneras de dormir mejor.
  • Aliviar el dolor y la rigidez con medicamentos y calor.
  • Identificar "desencadenantes" que parezcan empeorar sus síntomas. Luego puede usted aprender a evitarlos o manejarlos. Los desencadenantes pueden ser un cambio en el clima, ciertas actividades o la falta de sueño.
  • Hablar con su médico si tiene señales de depresión o ansiedad.

Con ayuda, usted podrá comenzar a trabajarle a la mayoría de estas metas en casa. Quizá tenga un equipo de profesionales de la salud para ayudarle. Para aprender más, vea Tratamiento en el hogar.

Ya que los síntomas de fibromialgia pueden aparecer y desaparecer, puede ser difícil determinar si realmente está funcionando un tratamiento específico. Diferentes personas pueden responder de manera diferente a cada tipo de tratamiento. Muchas personas con fibromialgia tienen otras enfermedades articulares o musculares (como artritis reumatoide o lupus) que también deben tratarse.

Encontrar un tratamiento puede llevar tiempo. Es posible que deba probar varios tratamientos distintos para encontrar un método que le dé resultados.

Prevención

La fibromialgia no puede prevenirse ni curarse. Pero tratar los síntomas puede ayudar a reducir la duración de una crisis.

Para más información, vea Generalidades del tratamiento.

Tratamiento en el hogar

El tratamiento en casa es la parte más importante del tratamiento de fibromialgia. Hay muchas cosas que puede hacer con el tiempo para tratar sus síntomas.

  • Haga ejercicio con regularidad. De todos los tratamientos para la fibromialgia, el ejercicio cardiovascular (aeróbico) puede tener el mayor beneficio para reducir el dolor y otros síntomas y para mejorar su estado en general. Colabore con un fisioterapeuta u otro profesional que tenga experiencia con fibromialgia para crear un programa de ejercicios que funcione para usted. Y después no deje de seguirlo.
  • Trate de evitar o restringir su exposición a "desencadenantes" o "estresantes" que empeoren sus síntomas. Los desencadenantes comunes incluyen el clima frío o húmedo, el mal sueño, la fatiga, el estrés físico o emocional, y ser demasiado activo.
  • Mejore sus hábitos para dormir. Las alteraciones del sueño parecen ser tanto causa como consecuencia de algunos de los otros síntomas de fibromialgia, como el dolor. Aprenda buenos hábitos para dormir. Y trate de dormir lo suficiente cada noche.
  • Alivie el dolor. Pueden ser útiles la terapia con calor, el masaje, el ejercicio liviano y el uso a corto plazo de analgésicos de venta libre.
  • Reduzca el estrés.
  • Aprenda sobre la fibromialgia. Cuanto más sepa sobre la fibromialgia, más control tendrá sobre sus síntomas. Las personas que se sienten más en control también tienden a ser más activas y a manifestar menos dolor y otros síntomas.3
  • Aprenda cómo manejar sus problemas de memoria. Sentir que no está pensando claramente, a veces llamado "lagunas", aumenta el estrés y puede empeorar sus problemas de memoria. Cosas simples como escribirse notas a sí mismo pueden ayudarle a sentirse más en control.
  • Tenga una actitud de buena salud, junto con estos otros hábitos sanos. Es difícil mantenerse positivo cuando no se siente bien. Pero una buena actitud le ayuda a enfocarse menos en sus retos y sentirse más sano.

Los mejores resultados suceden cuando usted participa activa y comprometidamente en su tratamiento. Es posible que deba ajustar su estilo de vida para incluir en su rutina diaria el tratamiento en casa, especialmente el ejercicio con regularidad. Puede tomar tiempo encontrar una estrategia que le funcione. Trate de tener paciencia. Y tenga en cuenta que, por lo general, el tratamiento en casa constante puede ayudar a aliviar o controlar los síntomas de fibromialgia.

Medicamentos

Los medicamentos son parte del tratamiento a largo plazo de la fibromialgia. Pueden ayudar a romper el ciclo de dolor y problemas para dormir cuando tenga un brote de síntomas. No todas las personas con fibromialgia necesitarán, querrán o se beneficiarán de los medicamentos. Las personas con dolor más grave, problemas para dormir o depresión que altera su vida diaria pueden encontrar útiles los medicamentos.

Los síntomas de fibromialgia en diferentes personas responden a diferentes medicamentos. Su médico puede probar más de un medicamento antes de encontrar el que le funcione mejor a usted. También es posible que descubra que un medicamento que ha estado aliviando sus síntomas parezca volverse menos eficaz con el tiempo. Hable con su médico si no está obteniendo alivio. Él o ella puede probar un medicamento diferente o hacer sugerencias para ayudar a encontrar formas nuevas de modificar su actividad, sueño y estrés.

Opciones de medicamentos

Pueden usarse ciertos tipos de medicamentos para mejorar el sueño, aliviar el dolor y la fatiga y en algunos casos tratar la depresión. Estas mejoras de los síntomas pueden permitirle sentirse mejor y ser más activo. Los medicamentos usados para tratar la fibromialgia incluyen:

A menudo, pueden combinarse medicamentos (como fluoxetina y amitriptilina) para conseguir el tratamiento más eficaz de los síntomas de dolor y alteración del sueño.

Otros tratamientos que se estudian y se usan para tratar la fibromialgia incluyen:

  • Analgésicos como el tramadol (Ultram), a veces combinado con acetaminofén.2

Los analgésicos de venta libre, como el acetaminofén (por ejemplo Tylenol) o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como ibuprofeno o aspirina), suelen no ser muy útiles en tratar los síntomas diarios de fibromialgia. Pero pueden ser útiles en reducir el dolor intenso causado por un brote de síntomas. Consulte con su médico si debe seguir tomando estos medicamentos, porque pueden perjudicar el estómago, los riñones o, en casos raros, el hígado. Es posible que su médico quiera supervisarlo si usted toma acetaminofén o AINE a diario.

Otro tratamiento

Terapia complementaria y alternativa

La mayoría de la gente con fibromialgia prueba algún tipo de terapia alternativa.4 Pueden aliviar el estrés, relajar la tensión muscular y ayudarle a sentirse mejor y más sano. Se ha demostrado que algunas de estas terapias son eficaces para mucha gente. Pero para otras terapias, como inyecciones en los puntos sensibles, no hay evidencia de que ayuden.

Las terapias que han demostrado ser eficaces para mucha gente incluyen las siguientes:

  • Se ha demostrado que la biorretroalimentación ayuda a las personas que tienen fibromialgia.2
  • Un estudio pequeño demostró que el tai chi puede ayudar a las personas que tienen fibromialgia. En este estudio, las personas que participaron en clases de tai chi se sintieron mejor. Tuvieron menos dolor, durmieron mejor y fueron más capaces de hacer ejercicio y ser más activas.5

Otros tratamientos que se han usado para tratar la fibromialgia son:

Para pensar

Es posible que encuentre útiles una o más terapias complementarias o alternativas para aliviar algunos de sus síntomas. Tenga en cuenta que solo hay información limitada sobre lo bien que funcionan estos tratamientos (y otros de los que puede haber oído) para tratar la fibromialgia.

Si usted tiene fibromialgia y está pensando en intentar una terapia complementaria, infórmese antes de comenzar. Considere estas preguntas con su médico:

  • ¿Es seguro? Hable con su médico sobre la seguridad y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Recuerde que la fibromialgia no lo perjudica físicamente ni le hace daño a su cuerpo. Es posible que no valga la pena un tratamiento que pudiera ser perjudicial, especialmente cuando no se han comprobado sus beneficios. Evite tratamientos que puedan ser perjudiciales, como dietas inusuales o exceso de vitaminas o suplementos minerales. (Un suplemento diario de vitaminas y minerales múltiples está bien. Trate de evitar tomar más del 100% de la cantidad diaria recomendada de cualquier vitamina o mineral, a menos que su médico le recete un suplemento especial).
  • ¿Funciona? Ya que los síntomas de fibromialgia pueden aparecer y desaparecer, puede ser difícil determinar si realmente está funcionando cierto tratamiento. Los síntomas de fibromialgia suelen mejorar por sí solos. O el tratamiento puede estar causando un efecto placebo que lo hace sentir mejor. Tenga en cuenta que cuando mejora después de un tratamiento, el tratamiento puede no ser la razón de la mejora. Además, recuerde que un tratamiento que funcione para otra persona puede no funcionar para usted. Puede llevar tiempo. Y es posible que deba probar varios tratamientos distintos para encontrar un método que le dé resultados.
  • ¿Mejorará mi estado de salud general? Aunque las terapias complementarias no sean eficaces en tratar la fibromialgia, muchas de ellas son hábitos seguros y sanos que pueden mejorar su bienestar general y puede valer la pena probarlas.

Con una afección difícil de tratar como la fibromialgia, puede ser tentador entusiasmarse ante la promesa de un tratamiento eficaz. Tenga cuidado. Evite productos que digan tener un ingrediente secreto o que proclamen curar la fibromialgia. Evite aquellos que alienten conductas inútiles como descansar demasiado o evitar la actividad.

Además asegúrese de saber cuánto va a costar un tratamiento antes de acordar hacerlo. Es posible que un tratamiento costoso y no comprobado que podría o no ayudarlo no valga su alto costo. Tenga cuidado con los productos o proveedores de tratamientos que requieren una gran inversión financiera al comienzo de una serie de tratamientos costosos.

Otros lugares en los que puede obtener ayuda

Organizaciones

National Fibromyalgia Association
2121 South Towne Centre Place
Suite 300
Anaheim, CA 92806
Teléfono: (714) 921-0150
Fax: (714) 921-6920
Dirección del sitio web: www.fmaware.org
 

The National Fibromyalgia Association was founded to support people who have fibromyalgia and other chronic pain illnesses. This group has an educational website and publishes an international magazine called Fibromyalgia AWARE. The group also helps develop continuing medical education programs and provides a means for fibromyalgia experts to share their research and expertise with patients and health care professionals.


American College of Rheumatology
2200 Lake Boulevard NE
Atlanta, GA  30319
Teléfono: (404) 633-3777
Fax: (404) 633-1870
Dirección del sitio web: www.rheumatology.org
 

The American College of Rheumatology (ACR) and the Association of Rheumatology Health Professionals (ARHP, a division of ACR) are professional organizations of rheumatologists and associated health professionals who are dedicated to healing, preventing disability from, and curing the many types of arthritis and related disabling and sometimes fatal disorders of the joints, muscles, and bones. Members of the ACR are physicians; members of the ARHP include research scientists, nurses, physical and occupational therapists, psychologists, and social workers. Both the ACR and the ARHP provide professional education for their members.

The ACR website offers patient information fact sheets about rheumatic diseases, about medicines used to treat rheumatic diseases, and about care professionals.


Referencias

Citas bibliográficas

  1. Bradley LA, Alarcon GS (2005). Fibromyalgia section of Miscellaneous rheumatic diseases. In WJ Koopman, LW Moreland, eds., Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology, 15th ed., vol. 2, pp. 1869–1910. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
  2. Goldenberg DL, et al. (2004). Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, 292(19): 2388–2395.
  3. Nielson WR, Jensen MP (2004). Relationship between changes in coping and treatment outcome in patients with fibromyalgia syndrome. Pain, 109(3): 233–41.
  4. Wahner-Roedler DL, et al. (2004). Use of complementary and alternative medical therapies by patients referred to a fibromyalgia treatment program at a tertiary care center. Mayo Clinic Proceedings, 80(1): 55–60.
  5. Wang C, et al. (2010). A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. New England Journal of Medicine, 363(8): 743–754.

Otras obras consultadas

  • Afshar B (2002). Clearing the fog section of Relieving symptoms. In Good Living with Fibromyalgia, pp. 18–19. Atlanta: Arthritis Foundation.
  • Arnold LM, et al. (2008). Patient perspectives on the impact of fibromyalgia. Patient Education and Counseling, 73(1): 114–120.
  • Busch A, et al. (2007). Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews (4).
  • Häuser W, et al. (2009). Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants. JAMA, 301(2): 198–209.
  • U.S. Department of Health and Human Services (2008). 2008 Physical Activity Guidelines for Americans (ODPHP Publication No. U0036). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Available online: http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.aspx.
  • Wolfe F, et al. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care and Research, 62(5): 600–610.

Créditos

Por El personal de Healthwise
Revisor médico primario Anne C. Poinier, MD - Internal Medicine
Revisor médico especializado Karin M. Lindholm, DO - Neurology
Última revisión 11 junio, 2012

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