La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Principios fundamentales de la nutrición en los pacientes de cáncer

El estado nutricional de los pacientes de cáncer puede variar en el momento del cuadro clínico inicial y a lo largo del continuo de atención del cáncer. Muchos pacientes presentan pérdida de peso involuntaria que lleva al diagnóstico de cáncer.[1,2] En estudios, se notificó que del 30 % al 85 % de los pacientes con cáncer están desnutridos.[3,4] Además, la desnutrición aumenta los efectos tóxicos, reduce la calidad de vida y causa del 10 % al 20 % de las muertes de los pacientes con cáncer.[5][Nivel de evidencia: IV] Debido a que anteriormente no se contaba con una definición uniforme de desnutrición, los informes sobre su incidencia varían, y es posible que la notificación en diferentes poblaciones sea insuficiente o excesiva. Tradicionalmente, la pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC) y las concentraciones de albúmina sérica se han usado como marcadores indirectos de desnutrición.[6,7]

Los datos emergentes de la evidencia científica permiten corroborar que la pérdida de masa corporal magra (sarcopenia) en los pacientes de cáncer es un factor de riesgo independiente de desenlaces más precarios; asimismo, en el entorno de obesidad, la pérdida de peso inapropiada quizá lleve a pérdida de masa muscular y desenlaces más precarios, en contraste con otras enfermedades en las que la pérdida de peso se valora de manera positiva.[1,2,8,9] Sin embargo, no hay una definición universal de sarcopenia y, como no hay métodos sencillos para identificar esta afección, ello limita su uso en la práctica clínica.[10]

Las sociedades de nutrición pioneras de los Estados Unidos y Europa formularon directrices por consenso para estandarizar las definiciones de desnutrición; además, las sociedades de los Estados Unidos establecieron criterios para evaluar la desnutrición y la pérdida de peso.[7,11,12]

Desnutrición

En 2010, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism publicaron su propuesta de definiciones de desnutrición basadas en la etiología. Ambos grupos, así como la Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia) aceptaron estas definiciones.[7,11,13] El Academy's Oncology Nutrition Evidence Analysis Library Work Group también aceptó las definiciones y las características de la desnutrición.[14]

Las definiciones que parten de la etiología de la desnutrición son las siguientes:

• Desnutrición relacionada con inanición: inanición crónica pura (por ejemplo, anorexia nerviosa).
• Desnutrición relacionada con enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia orgánica, cáncer de páncreas, artritis reumatoide y obesidad sarcopénica, que producen inflamación leve a moderada).
• Desnutrición relacionada con enfermedad aguda o lesión (por ejemplo, infección grave, quemaduras, traumatismos, traumatismo craneoencefálico cerrado, que producen inflamación moderada a grave).

En 2012, ASPEN y la Academia divulgaron un informe conjunto acerca de la evaluación de la desnutrición.[12] El informe sirve como guía para la evaluación nutricional, incluso la evaluación física enfocada en la nutrición, con el fin de determinar el estado nutricional. La evaluación tiene en cuenta que la obesidad quizá enmascare la desnutrición, y que el peso y el IMC solos no son marcadores indirectos apropiados del estado nutricional.[13] El informe de consenso contiene los criterios para la evaluación de cada uno de los siguientes seis posibles indicadores de desnutrición; en el documento, se recomienda que la presencia de dos o más características justifica un diagnóstico de desnutrición.

• Ingesta calórica insuficiente.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Pérdida de grasa subcutánea.
• Acumulación hídrica localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida de peso.
• Deterioro del estado funcional por evaluación mediante la fuerza de prensión.

Pérdida de peso pronunciada

A menudo, la pérdida de peso se utiliza como un marcador indirecto de desnutrición. Se estableció una correlación de la desnutrición con desenlaces adversos; entre ellos, aumento en la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento, y aumento del riesgo de infección, por lo que se reducen las posibilidades probabilidades de supervivencia.[15] La pérdida de peso se ha empleado como indicador de un pronóstico precario en pacientes de cáncer.[16] Una limitante del uso de la pérdida de peso como marcador indirecto de desnutrición es que no toma en cuenta la cronología de la pérdida de peso o el tipo de tejido que se pierde.[7] Además, es posible que las fluctuaciones hídricas afecten la pérdida de peso; estas fluctuaciones indican cambios en el estado de hidratación, edema o ascitis, en lugar de cambios en la masa corporal grasa o magra.

Las sociedades de nutrición más importantes en los Estados Unidos publicaron criterios de evaluación temporal de la pérdida de peso y una clasificación de moderada a grave [12] (consultar el Cuadro 1). Es crucial que los cambios del peso se evalúen en el contexto de otras características clínicas, como deshidratación o hiperhidratación.

Cuadro 1. Interpretación de la pérdida de peso en adultos^a

Periodo	Porcentaje de pérdida de peso por desnutrición moderada	Porcentaje de pérdida de peso por desnutrición grave
a Adaptado de White et al.[12]
1 semana	1–2	>2
1 mes	5	>5
3 meses	7,5	>7,5
6 meses	10	>10
1 año	20	>20

Anorexia y caquexia

La anorexia, pérdida del apetito o deseo de comer, es característica en el 15 % al 25 % de todos los pacientes de cáncer en el momento del diagnóstico; también se presenta como efecto secundario de los tratamientos o vinculada con el tumor en sí. En un estudio de observación con pacientes de atención ambulatoria, se notificó anorexia en un 26 % de quienes recibían quimioterapia.[17] La quimioterapia y los efectos secundarios de la radioterapia, como los cambios en el gusto y olfato, así como las náuseas y vómitos, exacerban la anorexia. Los procedimientos quirúrgicos, como la esofagectomía y la gastrectomía, a veces producen saciedad precoz, una sensación prematura de llenura.[18] La depresión, la pérdida de intereses personales o esperanza, así como los pensamientos ansiosos pueden ser suficientes para desencadenar anorexia y causar desnutrición.[19] La anorexia es un síntoma casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [20,21] debido a las alteraciones fisiológicas en el metabolismo que ocurren durante la carcinogénesis.

La anorexia acelera el curso de la caquexia,[19] un síndrome de consunción o emaciación progresiva que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada o progresiva de peso corporal, grasa y músculo. Se puede producir en personas que ingieren una cantidad adecuada de proteínas y calorías, pero que tienen caquexia primaria con factores relacionados con el tumor que impiden la retención de grasa y músculo. Los pacientes con enfermedades en el tubo digestivo tienen un riesgo particularmente alto de padecer de anorexia. Para obtener más información, consultar la sección Metabolismo tumoral.

Sarcopenia

La sarcopenia es la afección caracterizada por disminución marcada del tejido muscular.[1] La importancia de la masa corporal magra se observa en los estudios de sarcopenia en cáncer. En un metanálisis de 38 estudios, se encontró que un índice bajo de músculo esquelético en el momento del diagnóstico de cáncer se relacionó con una supervivencia más precaria en casos de tumores sólidos.[8] En otros estudios también se notificó una supervivencia general más precaria así como aumento de los efectos tóxicos de la quimioterapia en pacientes con sarcopenia.[1,2,9] Es posible que la obesidad sarcopénica sea un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que, al igual que la desnutrición vinculada con una enfermedad, a menudo restringe la eficacia de las intervenciones nutricionales y exige un tratamiento eficaz de la enfermedad o afección preexistente.[11] La sarcopenia se relaciona con aumento de la toxicidad del tratamiento y, por lo tanto, interrupciones y reducciones de la dosis. Se notificó que se presenta en el 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado.[22,23,24]

La obesidad sarcopénica es la presencia de sarcopenia en personas con IMC alto (≥25 kg/m²); a menudo se desencadena por la pérdida del músculo esquelético e incremento del tejido adiposo. La obesidad sarcopénica es un factor de riesgo independiente de pronóstico precario.[1,25,26]

Es crucial identificar y anticipar temprano la desnutrición y otros síntomas con efectos nutricionales. Los síntomas con efectos nutricionales son una gama de efectos secundarios del cáncer y su tratamiento que entorpecen la ingestión (por ejemplo, alteraciones en el gusto y el olfato, mucositis, disfagia, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, malabsorción, dolor, depresión y ansiedad). Las intervenciones nutricionales mejoran los desenlaces al ayudar a los pacientes de la siguiente manera:[4,6,16,22,27,28,29]

• Manteniendo el peso.
• Conservando la capacidad de continuar con el régimen de tratamiento previsto con pocos cambios.
• Mejorando la calidad de vida.
• Produciendo mejores desenlaces quirúrgicos.

Se propone que el médico evalúe el estado nutricional inicial y esté informado de las posibles implicaciones de las distintas terapias. Los pacientes que reciben terapias contra el cáncer radicales por lo general necesitan atención nutricional intensa. Para obtener más información, consultar la sección Exámenes de detección y evaluación de la nutrición.

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

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2. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al.: Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in metastatic breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin Cancer Res 15 (8): 2920-6, 2009.
3. Bozzetti F, Mariani L, Lo Vullo S, et al.: The nutritional risk in oncology: a study of 1,453 cancer outpatients. Support Care Cancer 20 (8): 1919-28, 2012.
4. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, et al.: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (2): 196-204, 2014.
5. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al.: ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr 40 (5): 2898-2913, 2021.
6. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, et al.: Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 104 (5): 371-85, 2012.
7. Marian M, August DA: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in cancer patient study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (2): 163-5, 2014.
8. Shachar SS, Williams GR, Muss HB, et al.: Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: A meta-analysis and systematic review. Eur J Cancer 57: 58-67, 2016.
9. Kazemi-Bajestani SM, Mazurak VC, Baracos V: Computed tomography-defined muscle and fat wasting are associated with cancer clinical outcomes. Semin Cell Dev Biol 54: 2-10, 2016.
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13. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet 112 (5): 730-8, 2012.
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Impedimentos para una nutrición adecuada

Los factores que afectan el estado nutricional y el riesgo de desnutrición son los siguientes:[1]

• Estado nutricional inicial.
• Sitio de la enfermedad.
• Estadio de la enfermedad.
• Abordaje de tratamiento.

Los abordajes de tratamiento, como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia quizá tengan un efecto adverso directo (mecánico) o indirecto (metabólico) en el estado nutricional. El estado nutricional del paciente antes y durante el tratamiento influye en el éxito de la terapia contra el cáncer, al afectar la capacidad del paciente para tolerar la terapia.

La ingestión se ve entorpecida por los siguientes síntomas:[2]

• Anorexia.
• Alteraciones en el gusto y el olfato.
• Mucositis.
• Disfagia.
• Estomatitis.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Malabsorción.
• Dolor.
• Depresión.
• Ansiedad.

Es posible que las comorbilidades preexistentes también cumplan una función en la formación del cáncer; por ejemplo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (cáncer de cabeza y cuello) y la obesidad (cáncer de mama y próstata), o quizás aumenten el riesgo de desnutrición en el momento del cuadro clínico inicial.[3,4]

Efectos del tumor en el estado nutricional

A veces, el tumor tiene efectos sistémicos o locales que modifican el estado nutricional; entre ellos, hipermetabolismo, malabsorción, dismotilidad y obstrucciones.[5]

Sitio de la enfermedad

Las complicaciones nutricionales por lo general son más marcadas y graves en pacientes con tumores que comprometen el tubo digestivo o la cabeza y el cuello, debido a obstrucción o disfunción mecánica. Consultar el Cuadro 2 para obtener una lista de los efectos secundarios según la localización del tumor.

Cuadro 2. Efectos secundarios frecuentes relacionados con la localización del tumor^a

Efectos secundarios frecuentes	Localización del tumor
a Adaptado de McGuire,[6]Leser,[7]Gill,[8]Nguyen et al.,[9]y Petzel.[10]
	Cabeza y cuello	Esófago, estómago	Páncreas, hígado, intestino delgado	Intestino grueso
Disfagia y odinofagia	X	X
Xerostomía	X
Cambios en el gusto	X
Saciedad precoz		X	X
Náuseas o vómitos		X	X
Dolor abdominal		X	X
Diarrea o malabsorción		X	X	X
Estreñimiento u obstrucción			X	X
Anorexia o pérdida de peso		X	X	X

Metabolismo tumoral

Las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo (por ejemplo, caquexia) logran producir una respuesta directa de alteración del estado nutricional. Es frecuente que la pérdida de peso a causa de un tumor se presente en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y tubo digestivo superior; es menos frecuente en pacientes de cáncer de mama o cáncer del tubo digestivo inferior. La caquexia también es más frecuente en la enfermedad en estadio más avanzado.

En 2011, un grupo internacional de expertos formuló por consenso una definición de caquexia: "un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa muscular esquelética...que no se logra revertir por completo con el apoyo nutricional convencional y produce deterioro funcional progresivo".[11] Ellos clasificaron la caquexia en tres estadios y describieron los siguientes criterios diagnósticos:

• Precaquexia: signos tempranos (clínicos y metabólicos) que preceden una pérdida de peso considerable.
• Caquexia: pérdida de peso considerable o sarcopenia sin inanición simple.
  • Pérdida de peso >5 % en los últimos 6 meses; o
  • Índice de masa corporal <20 kg/m² y grado de pérdida de peso >2 %; o
  • Sarcopenia y cualquier grado pérdida de peso >2 %.
• Caquexia resistente al tratamiento: caquexia que desde el punto de vista clínico no responde al tratamiento y que, por lo general, se relaciona con cáncer en estadio avanzado o enfermedad de progresión rápida que no reacciona al tratamiento.

Aunque quizás haya anorexia, el déficit energético no explica por sí solo la patogenia de la caquexia. La causa de la caquexia por cáncer no se entiende bien, pero se han postulado varios factores relacionados.[12] Se postuló que ciertos mediadores, como las citocinas, los neuropéptidos, los neurotransmisores y los factores derivados del tumor, intervienen en este síndrome.[13] Se identificaron como mediadores de este síndrome complejo algunos productos de los tejidos del anfitrión (por ejemplo, el factor de necrosis tumoral-α, la interleucina-1, la interleucina-6, el interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia); también participan productos del tumor (por ejemplo, el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis [que no ha sido establecido como definitivo en humanos]) con un efecto catabólico directo en los tejidos del anfitrión.[14]

En los pacientes que tienen caquexia por cáncer se hace evidente un estado alterado del metabolismo de las grasas, las proteínas y los carbohidratos. Es posible que los tumores afecten la absorción y oxidación de glucosa, que produce aumento de la glucólisis.[15] La pérdida de peso es consecuencia de la disminución en la ingesta calórica o el aumento en el gasto de energía. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica, ya sea por vía oral o como suplemento de la nutrición parenteral total, no logra contrarrestar el proceso de emaciación. Esta tasa metabólica anómala parece ser una respuesta directa al tumor y el sistema inmunitario que altera las vías que regulan el circuito homeostático de control del peso corporal.[13]

Efectos del tratamiento en el estado nutricional

Los tratamientos contra el cáncer a veces producen efectos agudos y crónicos. La base de la intervención nutricional es el tratamiento sintomático. Los pacientes que mantienen una buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. El consumo adecuado de calorías y proteínas contribuye a mantener la fortaleza del paciente y prevenir catabolismo adicional de los tejidos corporales. Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer varían entre pacientes de acuerdo con el tipo, la duración y la dosis de las terapias utilizadas, al igual que el tipo de cáncer en tratamiento (consultar el Cuadro 3). El tratamiento del cáncer produce los siguientes efectos tóxicos en el tubo digestivo:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Estreñimiento.
• Diarrea.
• Xerostomía.
• Mucositis.
• Disfagia.
• Pérdida de apetito.

Cuadro 3. Efectos del tratamiento en el estado nutricional^a

Efecto	Tratamiento
a Adaptado de Grant[16]y Sociedad Americana Contra el Cáncer.[17]
	Quimioterapia	Radioterapia	Bioterapia	Terapia hormonal	Cirugía
Disfagia	X	X
Xerostomía	X	X
Mucositis	X	X
Cambios en el gusto	X	X
Saciedad precoz	X				X
Náuseas o vómitos	X	X	X	X	X
Diarrea	X	X	X		X
Estreñimiento	X	X	X		X
Anorexia o pérdida de peso	X		X		X
Aumento de peso				X

Quimioterapia y terapia hormonal

La quimioterapia y la terapia hormonal se pueden usar como monoterapia o combinados de acuerdo con el tipo de enfermedad y el estado de salud del paciente.[16,18] Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Por ejemplo, la quimioterapia es sistémica (no es un tratamiento localizado) que afecta el cuerpo entero (no solo una parte específica) [19] y tiene el potencial de producir más efectos secundarios en comparación con los tratamientos localizados tales como la cirugía y la radioterapia.

Los efectos secundarios nutricionales más frecuentes son los siguientes:

• Anorexia.
• Cambios en el gusto.
• Saciedad precoz.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Mucositis o esofagitis.
• Diarrea.
• Estreñimiento.

Debido a que el cáncer y los efectos secundarios de la quimioterapia pueden afectar mucho el estado nutricional, los profesionales de atención de la salud deben anticipar los problemas potenciales y, junto con el paciente, formular un plan para prevenir la desnutrición y la pérdida de peso. La desnutrición y la pérdida de peso afectan la capacidad del paciente para recuperar la salud y los recuentos sanguíneos entre los ciclos de quimioterapia, de manera que no siempre son adecuados; esto afecta de manera directa la capacidad del paciente para permanecer en los programas de tratamiento, que es importante para lograr un desenlace satisfactorio. Para obtener más información, consultar las secciones Exámenes de detección y evaluación de la nutrición y Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático.

Los pacientes que reciben terapias de inhibición hormonal están en riesgo de aumentar de peso en lugar de perderlo. Estos pacientes quizá obtengan beneficios de una educación directa con el fin de reducir al mínimo la ganancia de peso y ayudar a disminuir el riesgo de padecer comorbilidades relacionadas con el exceso de peso corporal.[20]

Radioterapia

La radioterapia produce síntomas localizados. Algunos de los efectos secundarios nutricionales frecuentes causados por la irradiación son los siguientes:[16]

• Cambios en el gusto o en la capacidad para tragar.
• Náuseas y vómitos.
• Cambios en el hábito intestinal (por lo general, diarrea).
• Síntomas gastrointestinales como meteorismo.

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen del área irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado (consultar el Cuadro 4). La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que termina la radioterapia. Algunos efectos secundarios son crónicos y persisten o aparecen después de finalizar el tratamiento.[21] Para obtener más información, consultar la sección Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático.

El apoyo nutricional durante la radioterapia es fundamental. El efecto de la radioterapia en el tejido sano del campo de tratamiento produce cambios en la función fisiológica normal que, a la larga, pueden desmejorar el estado nutricional del paciente al interferir con la ingestión, digestión o absorción de nutrientes.

La radioterapia produce muchos efectos secundarios nutricionales. La calidad de vida y la ingesta nutricional se pueden mejorar al tratar los efectos colaterales con terapia nutricional y modificaciones alimentarias adecuadas. Por ejemplo, ciertos medicamentos como la pilocarpina (Salagen) quizá sean útiles para tratar la xerostomía que acompaña la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello.[22] Este medicamento tal vez reduzca la necesidad de usar saliva artificial u otros productos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.

Cuadro 4. Efectos de la radiación en el estado nutricional según el sitio de tratamiento^a

Sitio de tratamiento	Efecto
a Adaptado de Grant (Cuadros 11-14–11-16),[16]Romano,[23]y Harris et al.[24]
	Xerostomía, mucositis, cambios en el gusto	Disfagia, odinofagia, esofagitis	Náuseas, vómitos	Diarrea	Otros efectos agudos	Efectos secundarios tardíos
Encéfalo		X	X		Pérdida de apetito	Disfagia
Cabeza y cuello	X	X			Saliva espesa	Trismo, disfagia, xerostomía
Tórax		X	X		Pérdida de apetito	Estenosis, fibrosis o necrosis esofágicas
Abdomen			X	X		Enteritis o colitis crónica, estenosis u obstrucción intestinal
Pelvis y recto			X	X

Cirugía

Para los pacientes con la mayoría de tipos de tumores sólidos, la cirugía es la única oportunidad de curación.[17] Aunque un tumor parece técnicamente resecable, la recuperación satisfactoria depende del estado nutricional preoperatorio del paciente. Los pacientes desnutridos en el momento de la cirugía tienen un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad posoperatorias, así como estancia hospitalaria más prolongada.[25,26] Si el tiempo lo permite o si el procedimiento quirúrgico se puede aplazar de manera inocua, se implementan pasos preoperatorios para identificar a los pacientes con desnutrición moderada o grave) con el fin de corregir las deficiencias de macro y micronutrientes antes de la cirugía.[6,25] La elección del mejor método para corregir las deficiencias nutricionales depende del funcionamiento del tubo digestivo; las opciones son suplementos nutricionales orales y apoyo nutricional enteral o parenteral. Para obtener más información, consultar la sección Exámenes de detección y evaluación de la nutrición.

El tratamiento quirúrgico puede aumentar la incidencia de desnutrición o empeorarla. Los efectos secundarios frecuentes de la cirugía, en especial, en el tubo digestivo o la cabeza y el cuello son disminución del apetito, reducción en la capacidad de ingerir alimentos y saciedad precoz. Todos ellos pueden empeorar una desnutrición previa o hacer que un paciente que antes estaban bien nutrido se desnutra después de la cirugía.[26]

Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para una nutrición adecuada, como un intestino corto que produce malabsorción después de una resección intestinal.[6] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía por lo común deriva en una respuesta catabólica inmediata y cambia las necesidades nutricionales para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que, a menudo, no se cumple con las necesidades y demandas iniciales.[4]

Para obtener más información sobre los abordajes de intervención nutricional y el empleo apropiado del apoyo nutricional enteral y parenteral, consultar la sección Apoyo nutricional.

Bioterapia

La bioterapia es un tratamiento para estimular el sistema inmunitario con el fin de ayudar a mejorar la respuesta propia del organismo frente al cáncer o reparar las células normales dañadas por efecto secundario del tratamiento.[18] La bioterapia incluye factores de crecimiento, anticuerpos monoclonales y vacunas. Los síntomas de la bioterapia que tienen más probabilidad de afectar el estado nutricional son fatiga, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[27]

Trasplante de células hematopoyéticas

Los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH) tienen necesidades nutricionales especiales. Antes del trasplante de células, los pacientes reciben dosis altas de quimioterapia y es posible que se traten con irradiación corporal total.[28,29] Además de los medicamentos empleados durante el trasplante, estos tratamientos con frecuencia producen efectos secundarios nutricionales, como mucositis y diarrea intensa, que quizás afecten la capacidad de consumir una alimentación apropiada. Es posible que los pacientes presenten enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica. La EICH tal vez afecte el tubo digestivo, el hígado o la piel, y altere la capacidad del cuerpo para ingerir y procesar de manera adecuada las calorías y proteínas.[28]

El objetivo del apoyo nutricional es mantener un adecuado estado nutricional y suficientes reservas de proteínas. La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recomienda que se administre apoyo nutricional a los pacientes que estén desnutridos y se vayan a someter a un TCH, así como en quienes se espere que no podrán ingerir o absorber bien los nutrientes durante un periodo prolongado (>7–14 días); si el paciente tiene un tubo digestivo funcional, se recomienda proporcionarle nutrición enteral.[28,29]

Por otra parte, los pacientes que se someten a trasplantes enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad baja irregular de neutrófilos en la sangre que aumenta la susceptibilidad a infecciones múltiples. Con el fin de disminuir el riesgo de infecciones relacionadas con el TCH, los pacientes pueden recibir orientación alimentaria sobre el manejo seguro de alimentos y sobre cómo evitar los alimentos que impliquen un riesgo de infección.[28,29] Para obtener más información sobre la alimentación de los pacientes con inmunodeficiencia, consultar la sección Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos a los pacientes de cáncer.

Referencias:

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Exámenes de detección y evaluación de la nutrición

Optimizar la nutrición de los pacientes con cáncer implica la detección temprana de la desnutrición o el riesgo de desnutrición con el fin de iniciar la intervención en las etapas iniciales de la enfermedad o el tratamiento. El objetivo de los exámenes de detección nutricionales es identificar de manera rápida a los pacientes en riesgo de padecer desnutrición y derivarlos a un profesional de atención de la salud, idealmente un especialista en nutrición, que sea capaz de hacer una evaluación nutricional completa y establecer un plan de atención nutricional.[1,2]

No hay definiciones o índices de desnutrición estándar. Es tradicional que, para identificar a los pacientes con desnutrición, se use la pérdida de peso o del índice de masa corporal (IMC), un IMC bajo o concentraciones bajas de proteínas séricas (por ejemplo, albúmina). Sin más contexto, estas características no son medidas aceptables que sirvan para determinar que hay desnutrición.[3,4,5] Los cambios aislados en el peso no se pueden usar para determinar el estado nutricional debido a que no reflejan los cambios hídricos (deshidratación, ascitis y edema) ni la pérdida desproporcionada de masa corporal magra.[4,6] De igual forma, la evidencia científica indica que el IMC es engañoso porque no tiene en cuenta la composición corporal (masa corporal magra vs. masa de tejido graso); muchos pacientes de cáncer quizá presenten al inicio un peso corporal o IMC altos pero con deterioro muscular intenso (es decir, sarcopenia).[7] El empleo de albúmina, que hoy se sabe que se ve muy afectada por la inflamación, también es una medida deficiente del estado nutricional y es más probable que indique gravedad de la enfermedad, no estado nutricional.[4,8] Se han formulado definiciones estandarizadas y valores límite para designar la desnutrición o la caquexia; no obstante, se desconoce la prevalencia real de la desnutrición en la población oncológica.

En un cuerpo creciente de bibliografía se examina la prevalencia de la desnutrición en pacientes de cáncer con obesidad. En un estudio con datos clínicos de 1469 pacientes de cánceres primarios metastásicos, se identificó que 41,9 % tenían sobrepeso u obesidad.[9] En el momento de la evaluación, el 50 % estaba en riesgo de desnutrición y el 12 % ya estaban desnutridos en el momento del cuadro clínico inicial. Se encontró que la desnutrición, incluso cuando se acompaña de obesidad, es un factor pronóstico independiente de la supervivencia;[9] los pacientes que presentan al inicio una obesidad sarcopénica tienen el pronóstico más precario.[10] Por lo tanto, estos datos permiten indicar que es importante la evaluación de la desnutrición en los pacientes sin importar su peso.

Se observó que la obesidad aumenta el riesgo de recidiva del cáncer y afecta de forma negativa la supervivencia general.[1,11,12] La prevalencia de la obesidad es más alta en los adultos sobrevivientes de cáncer que en las personas sin antecedentes de cáncer. Los sobrevivientes de cáncer con las tasas más altas de obesidad en aumento son los sobrevivientes de cáncer colorrectal y de cáncer de mama, así como las personas negras no hispanas.[13] Los datos emergentes de la evidencia científica respaldan la eficacia de la pérdida de peso intencional en los pacientes y sobrevivientes de cáncer con sobrepeso u obesidad con el fin de reducir el riesgo de enfermedad recidivante y mejorar el pronóstico; en particular, en las pacientes de cáncer de mama.[14,15,16] Están en curso investigaciones similares para los pacientes de otros tipos de cáncer relacionados con la obesidad.

Exámenes de detección

Se necesitan reconocer de manera oportuna los problemas nutricionales para establecer un control nutricional apropiado en los pacientes de cáncer. La detección del estado nutricional se puede llevar a cabo con un instrumento validado antes de comenzar el tratamiento y a intervalos regulares en el curso del mismo.

Se trata de un proceso sencillo que lo puede completar personal del hospital o miembros del equipo de atención de la salud en la comunidad o en el ámbito ambulatorio; su objetivo es identificar de manera oportuna a las personas con riesgo de desnutrición.[1,5,17,18] Organizaciones nutricionales pioneras —como la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism y la Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia)— recomiendan hacer exámenes de detección en los pacientes en riesgo de desnutrición atendidos en entornos de urgencias y ambulatorios.[8,17,18] El Academy's Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, la Oncology Nursing Society y la Association of Community Cancer Centers recomiendan someter a exámenes de detección a todos los pacientes de cáncer atendidos en el entorno ambulatorio.[1,5] Debido a que The Joint Commission exige que todos los pacientes hospitalizados se sometan a exámenes de detección del estado nutricional,[19] la mayoría de las instituciones de atención de urgencias tienen sistemas de detección estructurados,[17] aunque la mayoría de estos sistemas quizá no sean específicos o no se hayan validado para entornos oncológicos.

En entornos oncológicos ambulatorios, se recomienda que los pacientes se sometan a detección inicial antes de comenzar el tratamiento y se vuelvan a someter a detección a intervalos regulares. En la mayoría de los casos los exámenes de detección coinciden con el programa de tratamiento del paciente; por ejemplo, un intervalo semanal durante la radioterapia o más frecuente, cada 2 a 3 semanas durante la quimioterapia, antes de la cirugía y durante las visitas de seguimiento después de completar el tratamiento o la recuperación quirúrgica.[1,2,5]

Se validaron los siguientes cinco instrumentos de detección para usarlos en oncología: [5,20,21,22,23,24]

• Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients.
• Malnutrition Universal Screening Tool.
• Malnutrition Screening Tool (MST).
• Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA).
• Herramienta NUTRISCORE.

Solo el MST y la PG-SGA se validaron para usar en entornos oncológicos en pacientes hospitalizados y ambulatorios. En varios estudios se validó el uso de la PG-SGA abreviada (abPG-SGA) o de la forma corta de la PG-SGA (PG-SGAsf), que en ambos casos son solo la sección de la PG-SGA que completa el paciente.[25,26]

El Nutrition Risk Screening-2002 no se ha validado en el entorno oncológico, pero se usó en varios estudios de pacientes oncológicos. Los puntajes se correlacionan con los desenlaces generales relacionados con la desnutrición; entre ellos, la duración de la hospitalización, las complicaciones y la mortalidad.[2,3,18,27,28]

La herramienta NUTRISCORE se basa en el MST, pero incorpora otros elementos; por ejemplo, la localización del tumor y el tratamiento, que ayudan a mejorar la sensibilidad (97,3 vs. 84 %) y la especificidad (95,9 vs. 85,6 %). Los autores emplearon la PG-SGA como criterio de validación para el entorno oncológico ambulatorio; además, descubrieron que tomaba menos tiempo llenar la NUTRISCORE que la PG-SGA.[24] Cuando se elige un método de detección, hay que considerar quién llevará a cabo el examen de detección, cuánto tiempo se deberá dedicar a este proceso y cuál es el proceso de derivación del paciente para una evaluación nutricional completa.[1] También es ideal usar un instrumento validado. A continuación, se describen los 2 instrumentos validados para pacientes oncológicos hospitalizados y ambulatorios.

Malnutrition Screening Tool

El Malnutrition Screening Tool (MST) es un cuestionario corto de dos preguntas. Según las respuestas, los pacientes se clasifican en dos categorías: en riesgo o sin riesgo.[23] La ventaja del MST es que su aplicación es breve y lo puede completar un profesional de la salud o personal administrativo. Está bien validado y de manera sistemática exhibió sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición.[29]

Para la detección, es importante usar un instrumento validado y sopesar la necesidad de la práctica clínica. En los centros donde se dispone de un especialista en nutrición, el MST quizá sea el examen de detección de elección porque es rápido y lo pueden aplicar muchos miembros del equipo del centro o profesionales de atención médica; los pacientes que están en riesgo se derivan al especialista en nutrición para evaluación adicional.

Patient-Generated Subjective Global Assessment

La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) es el instrumento más frecuentemente aceptado para detección y evaluación, múltiples estudios lo respaldan y fue validado en entornos oncológicos de hospitalización y ambulatorios.[2,29] Es un instrumento detallado, y la mayoría de los puntos los completa el paciente mismo. Tiene 4 secciones con 17 puntos que evalúan los siguientes aspectos:

• Peso y antecedentes del peso.
• Consumo de alimentos.
• Síntomas.
• Actividades y funcionamiento.

El resto de la PG-SGA lo completa un profesional de atención de la salud que recopila información sobre la enfermedad y las demandas metabólicas y completa el examen físico. En la abPG-SGA y la PG-SGAsf solo se usa la sección que completa el paciente mismo. Las respuestas se computan y los pacientes se dividen en las siguientes 4 categorías de priorización de la atención nutricional:[1,5]

• Sin intervención.
• Educación por un especialista en nutrición u otro profesional de la salud.
• Intervención de un especialista en nutrición.
• Necesidad urgente de mejorar el tratamiento sintomático.

El beneficio de la PG-SGA (PG-SGAsf) es que permite recopilar información clínica que es útil para la evaluación nutricional. La desventaja de la PG-SGA es que su administración toma más tiempo y exige que un profesional de atención de la salud entrenado complete la sección de evaluación física. La validación de la forma corta permitió eliminar la necesidad del examen físico y reducir el tiempo de administración para el profesional de la salud.

En prácticas en donde no se dispone de inmediato de un especialista en nutrición, es posible que la PG-SGAsf sea más adecuada porque ayuda a determinar mejor cuales pacientes quizás sea mejor que reciban suficiente información del profesional de enfermería, proveedor de atención médica especializada o médico, y para cuáles pacientes es mejor la derivación a una evaluación e intervención detalladas por parte de un especialista en nutrición.

Evaluación

La evaluación nutricional es un abordaje integral para analizar y diagnosticar los problemas nutricionales, y diseñar intervenciones.[17] Una evaluación nutricional completa incluye la evaluación de los siguientes 6 componentes:

• Antecedentes alimentarios y nutricionales.
• Medidas antropométricas.
• Datos bioquímicos, análisis médicos y procedimientos.
• Evaluación física enfocada en la nutrición.
• Antecedentes clínicos.
• Plan de tratamiento.

La evaluación de las medidas antropométricas permite valorar la pérdida de peso, toma en cuenta el periodo de pérdida de peso y se considera en el contexto de los hallazgos físicos, como deshidratación o retención hídrica. En circunstancias ideales, la evaluación de los antecedentes de alimentación y nutricionales supone que un especialista en nutrición obtenga los antecedentes de alimentación y compare la ingesta con el cálculo de las necesidades energéticas del paciente.[2,6] En la evaluación física enfocada en la nutrición, se examina la pérdida de masa muscular y de grasa subcutánea, así como la acumulación hídrica y las posibles deficiencias de micronutrientes. El examen físico de las siguientes áreas determina la pérdida de grasa subcutánea o tejido muscular:

Pérdida de grasa subcutánea

• Órbita.
• Brazo.
• Regiones torácica y lumbar.

Pérdida de músculo subcutáneo

• Región temporal.
• Clavícula.
• Clavícula y acromion.
• Escápula.
• Dorso de la mano.
• Rótula.
• Porción anterior del muslo.
• Pantorrilla.

Dentro de la evaluación nutricional, se consideran los siguientes factores al establecer el diagnóstico de desnutrición:[8]

• Ingesta calórica insuficiente.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Pérdida de grasa subcutánea.
• Acumulación hídrica localizada o generalizada.
• Deterioro del estado funcional (por ejemplo, fuerza de prensión).

Además de los tejidos descritos antes, para la evaluación nutricional oncológica también se tienen en cuenta los siguientes aspectos:[5]

• Localización del tumor (alteración actual o anticipada del funcionamiento mecánico).
• Efectos secundarios y síntomas actuales.
• Tratamiento y efectos secundarios previstos.
• Duración prevista de los síntomas.
• Finalidad del tratamiento.

La meta de la evaluación nutricional oncológica es recopilar la información necesaria para identificar los problemas nutricionales vigentes o anticiparlos con el fin de formular un plan con el paciente, sus cuidadores y otros miembros del equipo de atención médica involucrados en las intervenciones nutricionales. Además, este abordaje de equipo multidisciplinario también puede incluir intervenciones metabólicas, farmacológicas y funcionales para solucionar y prevenir los problemas nutricionales identificados o que se anticipan.[1,5,30]

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Terapia nutricional

Objetivos de la terapia nutricional

Los objetivos de la terapia nutricional médica son los siguientes:[1]

• Solucionar los problemas en curso relacionados con el cáncer o su tratamiento.
• Minimizar los efectos secundarios del tratamiento.
• Anticipar y tratar los efectos secundarios agudos, diferidos y tardíos del cáncer o su tratamiento.

Los objetivos se deben individualizar de acuerdo a los siguientes aspectos:

• Estado nutricional.
• Tipo y estadio de la enfermedad.
• Afecciones comórbidas.
• Plan de tratamiento médico general.

Las decisiones sobre el mejor abordaje para la terapia se basan en la gravedad de los síntomas y el funcionamiento del tubo digestivo. El tratamiento podría incluir múltiples estrategias de acuerdo con estos factores.

Las metas nutricionales durante y después del tratamiento del cáncer se integran con los objetivos relacionados con el estado nutricional y la presencia de desnutrición.[2] En el Cuadro 5, se resumen las metas nutricionales según el estado nutricional, la desnutrición como la definen las directrices vigentes,[3] y el estadio de tratamiento del cáncer.

De acuerdo con revisiones extensas de la evidencia científica, después del tratamiento del cáncer se recomienda un régimen de alimentación saludable con énfasis en alimentos derivados de las plantas, actividad física frecuente, y logro de un peso saludable.[4,5] En la página de Internet del American Institute for Cancer Research (AICR) y la American Cancer Society (ACS) hay directrices basadas en evidencia científica para lograr una alimentación saludable que reduzca el riesgo de cáncer.

Cuadro 5. Metas nutricionales durante el tratamiento^a

Peso y estado nutricional	Durante el tratamiento
a Adaptado de Hamilton et al.,[2]Kushi et al.,[4]y Rock et al.[6]
Peso saludable y estado nutricional	Conservar una masa corporal magra
	Mantener un peso saludable
Desnutrición
– Relacionada con enfermedad aguda	Apoyar el funcionamiento de órganos vitales
	Preservar la respuesta del huésped durante un episodio agudo
	Es posible que se presente un aumento de las necesidades de energía y proteínas
– Relacionada con enfermedad crónica	Mantener y mejorar una masa corporal magra y grasa
Obesidad (sin desnutrición)	Conservar una masa corporal magra
	Considerar una reducción modesta del peso corporal (≤2 libras por semana)

Métodos de la terapia nutricional

Para los pacientes con precaquexia o caquexia por cáncer, es necesaria una intervención nutricional rápida e intensiva. Es más probable que la intervención sea eficaz cuando se comienza temprano. Las intervenciones incluyen un abordaje personalizado para la nutrición oral, enteral o parenteral en las que se usen recomendaciones basadas en evidencia científica, orientaciones y estándares programáticos y regulatorios.

El especialista en nutrición trabaja con el paciente, los cuidadores y los miembros del equipo de atención de la salud para lograr lo siguiente: 1) mejorar el cumplimiento y la eficacia de las intervenciones farmacológicas prescritas para tratar el cáncer y los síntomas relacionados con su tratamiento; y 2) aconsejar a los pacientes sobre estrategias conductuales que alivien los síntomas con efectos nutricionales.[1]

Orientación por especialista en nutrición

El dietista o especialista en nutrición es un miembro integral del equipo oncológico en entornos hospitalarios o ambulatorios. En las Association of Community Cancer Centers Cancer Program Guidelines,[7] se especifica que un dietista debe estar disponible para trabajar con los pacientes y sus familias; en especial, para aquellos en riesgo de padecer alteraciones nutricionales. Los especialistas en nutrición trabajan con el paciente, las familias y el equipo médico para controlar el estado nutricional y de hidratación, y mantener un estado nutricional óptimo durante el continuo de atención mediante el empleo de exámenes de detección, evaluación e intervenciones apropiadas.[8]

El especialista en nutrición cumple las siguientes funciones:[8,9]

• Brinda atención personalizada a cada paciente según sus necesidades nutricionales y alimentarias.
• Incorpora la investigación vigente y practica una nutrición basada en evidencia científica.
• Colabora con el equipo médico para asegurar que se integre la atención con el plan de tratamiento general durante el tratamiento activo y al entrar en la etapa de supervivencia.

Los especialistas en nutrición también sirven como un recurso adicional para los pacientes y la comunidad porque brindan educación relacionada con la reducción del riesgo de cáncer y el riesgo de recidiva.[8,9] La orientación nutricional intensiva y personalizada exige que los profesionales en nutrición tengan experiencia específica en oncología.[9,10]

Una revisión sistemática de estudios clínicos aleatorizados condujo a la recomendación de que los pacientes se deriven para recibir orientación nutricional dado que hay evidencia científica sólida de los beneficios de la prevención y la reducción de la desnutrición.[11] La evidencia también indica que las intervenciones dirigidas por un dietista se relacionan con un aumento de la supervivencia.[12][Nivel de evidencia: I][13]

En un ensayo controlado aleatorizado con 328 pacientes de una sola institución china, se evaluó la inclusión de un dietista y psicólogo como parte del equipo interdisciplinario versus el estándar de atención. El equipo del estándar de atención incluyó al oncólogo médico y un miembro del personal de enfermería oncológica, con derivación, cuando era necesario, a un dietista o psicólogo. Los pacientes en el grupo de intervención se reunieron con el equipo interdisciplinario antes de iniciar la quimioterapia y se les hizo el seguimiento a intervalos determinados durante el tratamiento hasta el momento de la muerte. La intervención nutricional (orientación en nutrición y tratamiento de efectos secundarios con o sin suplementos nutricionales orales y alimentación por sonda) y el seguimiento de un dietista se estandarizó según la puntuación de la evaluación inicial de los riesgos nutricionales. Todos los participantes recibieron quimioterapia de acuerdo con las pautas estandarizadas (incluso las de la National Comprehensive Cancer Network); no hubo diferencias significativas en los datos demográficos de los pacientes. Hubo una mejora de la supervivencia general (mediana, 14,8 meses vs. 11,9 meses) a pesar de no haber diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia sin progresión. En un análisis secundario, también se observó mejoras significativas en los puntajes de evaluación de la nutrición al cabo de 9 semanas.[12][Nivel de evidencia: I]

En un estudio de pacientes con adenocarcinoma pancreático irresecable, los participantes recibieron una llamada telefónica semanal por 8 semanas para hablar con un especialista en nutrición sobre la alimentación y el tratamiento de los efectos secundarios relacionados con la enfermedad. También se les suministró suplementos nutricionales orales. Se encontró que la mediana de supervivencia fue significativamente más prolongada en las personas con un peso estable versus las personas con pérdida de peso (8,6 meses vs. 5,5 meses).[13]

A pesar del consenso sobre que la derivación para la intervención nutricional debería realizarse pronto,[14] en un estudio multicéntrico y prospectivo de práctica clínica realizado en Irlanda se descubrió que la mediana del tiempo desde el diagnóstico del cáncer hasta la referencia al especialista en nutrición era de 61 días. Además, en el momento de la referencia al especialista en nutrición, el 66 % de los pacientes habían perdido al menos el 5 % del peso corporal en el período de los 3 a 6 meses anteriores (36 % de los pacientes perdieron al menos el 10 % de su peso en el mismo período). Los especialistas en nutrición determinaron que el 45 % de los pacientes estudiados tuvieron "oportunidades de referencia anteriores", al tener en cuenta los antecedentes de pérdida de peso, el estado clínico del paciente y los contactos previos conocidos con proveedores de atención sanitaria.[15]

Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático

El cáncer y su tratamiento producen una gama de efectos secundarios descritos como síntomas con efectos nutricionales que impiden la ingestión. Aunque algunos pacientes presentan pocos efectos, otros tienen síntomas múltiples, como los siguientes:

• Anorexia.
• Saciedad precoz.
• Estreñimiento.
• Diarrea.
• Disfagia.
• Fatiga.
• Mucositis.
• Náuseas.
• Cambios en el gusto y el olfato.
• Xerostomía.

Estos síntomas producen una declinación del estado nutricional y la calidad de vida. Las estrategias conductuales son esenciales para aliviar el efecto de estos síntomas y promover el consumo nutricional adecuado; es posible usar intervenciones farmacológicas con estas estrategias con el fin de reducir al mínimo la gravedad de los síntomas.

En la siguiente lista se describen las estrategias conductuales que ayudan a aliviar los síntomas nutricionales del tratamiento del cáncer. La información parte de la publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) Consejos de alimentación: antes, durante y después del tratamiento del cáncer y la publicación en inglés del AICR Dealing with Treatment Side Effects. Las organizaciones enfocadas en oncología como la ACS y la AICR brindan más información sobre las estrategias nutricionales durante el tratamiento.[4,5,16]

• Falta de apetito y pérdida de peso
  • Consumir comidas pequeñas y frecuentes, y refrigerios saludables a lo largo del día.
  • Consumir alimentos con contenido alto de proteínas y calorías.
  • Consumir alimentos con contenido alto de proteínas en las primeras comidas mientras el apetito es más fuerte, como: frijoles, pollo, pescado, carnes, yogur y huevos.
  • Agregar proteínas y calorías adicionales a los alimentos. Cocinar con leche fortificada con proteínas.
  • Tomar licuados, batidos, jugos o sopas si no se desean consumir alimentos sólidos.
  • Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
  • Buscar alimentos que sean atractivos al sentido del olfato.
  • Probar diferentes alimentos.
  • Consumir comidas más grandes cuando se siente bien y está descansado.
  • Tomar solo pequeños sorbos de líquido durante las comidas.
  • Consumir la comida más grande cuando se sienta más hambriento, ya sea a la hora del desayuno, almuerzo o cena.
  • Permanecer tan activo como sea posible para ayudar a mejorar el apetito.
  • Considerar preguntar al profesional de atención de la salud sobre las bebidas licuadas con densidad nutricional alta.
  • Hablar con el médico si tiene problemas para alimentarse por causas como náuseas, vómitos o cambios en la forma de percepción del sabor o el olor de los alimentos.
  • Practicar hábitos de higiene oral con frecuencia para mitigar los síntomas y disminuir los sabores que quedan en la boca.
  • Considerar la alimentación por sonda si es incapaz de conservar determinada cantidad de ingesta calórica con el fin de mantener la fortaleza.
• Estreñimiento
  • Beber suficientes líquidos cada día, como agua, jugos tibios y jugo de ciruela.
  • Permanecer activo todos los días; caminar con regularidad.
  • Consumir más alimentos con fibras.
  • Consumir bebidas calientes para aliviar el estreñimiento, como café, té y leche tibia.
  • Hablar con el médico antes de tomar laxantes, ablandadores de heces o cualquier medicamento para aliviar el estreñimiento.
  • Limitar ciertos alimentos si le producen gases, como el brócoli, el repollo, la coliflor, los frijoles y los pepinos.
  • Consumir un desayuno grande, que incluya una bebida caliente y alimentos ricos en fibra.
  • Considerar un suplemento de fibra.
• Diarrea
  • Beber muchos líquidos para remplazar los que pierde por diarrea; entre ellos, agua, refrescos de jengibre y bebidas para deportistas.
  • Esperar a que las bebidas carbonatadas pierdan la efervescencia antes de consumirlas.
  • Consumir alimentos y líquidos con contenido alto de sodio y potasio.
    • Líquidos: consomé o caldo sin grasa.
    • Alimentos: bananos; albaricoques enlatados y papas horneadas, cocidas o en puré.
  • Comer alimentos con poca fibra.
  • Mantener los alimentos y bebidas a temperatura ambiente (ni muy calientes ni muy fríos).
  • Evitar los siguientes tipos de alimentos:
    • Alimentos con contenido alto de fibra.
    • Alimentos con contenido alto de azúcar.
    • Bebidas muy calientes o muy frías.
    • Alimentos mantecosos, grasosos o fritos.
    • Limitar el consumo de alimentos y bebidas que producen gases como bebidas gaseosas, verduras crucíferas, legumbres y lentejas, y goma de mascar.
    • Productos lácteos (a menos que sean bajos en lactosa o sin lactosa).
    • Bebidas alcohólicas.
    • Comidas condimentadas.
    • Bebidas con cafeína.
    • Productos sin azúcar endulzados con xilitol o sorbitol.
• Xerostomía
  • Beber agua a lo largo del día.
  • Consumir bebidas muy dulces o ácidas, como limonada, para ayudar a producir más saliva.
  • Mascar goma o chupar un dulce duro, paletas heladas o pedazos de hielo; es mejor consumirlos sin azúcar, pero debe consultar con el médico si también tiene diarrea.
  • Escoger alimentos que sean fáciles de tragar.
  • Humedecer los alimentos con salsa, caldillo de carne o aderezo para ensalada.
  • Evitar consumir bebidas alcohólicas, incluso cerveza o vino.
  • Evitar los alimentos que puedan lesionar la boca; por ejemplo, alimentos condimentados, ácidos, salados, duros o crocantes.
  • Mantener los labios hidratados con protector labial.
  • Enjuagar la boca cada 1-2 horas.
  • Evitar usar enjuagues bucales con alcohol.
  • Evitar consumir productos de tabaco y la exposición pasiva al humo de tabaco.
  • Consultar con el médico u odontólogo sobre la saliva artificial u otros productos para cubrir, proteger y humedecer la garganta y la boca.
• Intolerancia a la lactosa
  • Preparar sus propios alimentos con poca lactosa o libres de lactosa.
  • Escoger productos lácteos sin lactosa o con poca lactosa. La mayoría de los almacenes de alimentos venden productos (como leche y helado) etiquetados como "sin lactosa" o "bajo en lactosa".
  • Probar productos elaborados con soja o arroz (como leche de soja o leche de arroz, y postres fríos). Estos productos no tienen lactosa.
  • Escoger productos lácteos con poca lactosa. Es menos probable que los quesos duros (como el cheddar) y el yogur causen molestias.
  • Probar consumir tabletas de lactosa cuando ingiera productos lácteos. La lactasa es una enzima que desintegra la lactosa.
  • Evitar solo los productos lácteos que ocasionen molestias. Probar con porciones pequeñas de leche, yogur o queso para ver si los tolera.
  • Probar bebidas y alimentos no lácteos fortificados con calcio según se identifican en la etiqueta de los alimentos.
  • Comer más verduras ricas en calcio, como el brócoli y las de hoja verde.
• Náuseas
  • Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas pesadas.
  • Comer alimentos secos como galletas, palitos de pan o tostadas a lo largo del día.
  • Consumir alimentos suaves para el estómago: tostadas blancas, yogur natural y caldos claros.
  • Evitar alimentos y bebidas de olor fuerte.
  • Evitar comer en una habitación impregnada con olores de cocina o demasiado caliente; mantener los espacios habitables cómodos y bien ventilados.
  • Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de comer.
  • Enjuagar la boca antes y después de comer.
  • Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si tiene mal gusto en la boca.
  • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
  • Evitar omitir comidas y refrigerios; para muchas personas, el estómago vacío empeora las náuseas.
  • Escoger alimentos que le apetezcan. No obligarse a consumir alimentos que le producen náuseas. Consumir sus alimentos favoritos, evitar establecer una relación entre ellos y las náuseas.
  • Beber líquidos a lo largo del día y tomarlos despacio.
  • Beber solo cantidades pequeñas de líquidos con los alimentos porque muchas personas se sienten satisfechas o distendidas si comen y beben al mismo tiempo.
  • Consumir alimentos que no están ni muy calientes ni muy fríos.
  • Consumir tostadas o galletas secas antes de acostarse o si tiene náuseas en las mañanas.
  • Planificar el mejor momento para comer y beber.
  • Relajarse antes de cada tratamiento del cáncer.
  • Utilizar ropas sueltas y cómodas.
  • Conservar un registro de cuándo siente náuseas y porqué.
  • Hablar con el médico acerca del empleo de medicamentos antieméticos.
• Boca ulcerada
  • Escoger alimentos fáciles de masticar; es decir, alimentos suaves como licuados, huevos revueltos y natillas.
  • Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y suaves.
  • Cortar los alimentos en porciones pequeñas y usar una licuadora o procesador de alimentos para hacer un puré con los alimentos.
  • Beber con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto) para ayudar a impulsar las bebidas más allá de las partes dolorosas de la boca.
  • Usar una cuchara muy pequeña para ayudar a consumir bocados pequeños que son más fáciles de masticar.
  • Consumir alimentos fríos o a temperatura ambiente para evitar lesionar la boca con alimentos muy calientes.
  • Chupar pedazos de hielo para ayudar a entumecer la boca.
  • Evitar ciertos alimentos y bebidas cuando tenga úlceras en la boca, como lo siguientes:
    • Alimentos cítricos.
    • Comidas condimentadas.
    • Tomates y salsa de tomate.
    • Alimentos salados.
    • Verduras crudas.
    • Alimentos picantes y crocantes.
    • Bebidas con alcohol.
  • Evitar los productos del tabaco.
  • Acudir al odontólogo al menos 2 semanas antes de comenzar una terapia biológica, quimioterapia, o radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello.
  • Enjuagar la boca 3 o 4 veces al día. Mezclar ¼ de cucharadita de bicarbonato de soda, ⅛ de cucharadita de sal y 1 taza de agua caliente para usar como enjuague bucal.
  • Revisar la boca todos los días para comprobar si hay úlceras, parches o áreas inflamadas y rojas.
  • Evitar objetos que puedan lastimar o quemar la boca, como los siguientes:
    • Enjuagues bucales con alcohol.
    • Mondadientes u otros objetos filosos.
    • Productos de tabaco.
    • Bebidas alcohólicas.
• Inflamación de garganta y dificultad para tragar
  • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
  • Escoger alimentos que son fáciles de masticar; por ejemplo, licuados, huevos revueltos y cereal cocido.
  • Escocer alimentos y bebidas ricos en proteínas y calorías.
  • Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y suaves.
  • Cortar los alimentos en porciones pequeñas y usar una licuadora o procesador de alimentos para hacer un puré con los alimentos.
  • Humedecer y suavizar los alimentos con caldo de carne, salsas, caldos o yogur.
  • Beber sorbos con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto) para que sea más fácil tragar.
  • Evitar consumir alimentos o bebidas que pueden quemar o raspar la garganta, como los siguientes:
    • Alimentos y bebidas calientes.
    • Comidas condimentadas.
    • Alimentos y jugos muy ácidos.
    • Alimentos picantes y crocantes.
    • Bebidas con alcohol.
  • Sentarse derecho e inclinar un poco la cabeza hacia adelante al beber o comer, permanecer erguido por lo menos 30 minutos después de comer.
  • Evitar los productos del tabaco.
  • Considerar la alimentación por sonda si la incapacidad para alimentarse afecta mucho su fortaleza.
• Cambios en el gusto
  • Usar utensilios de plástico y no beber directamente de contenedores metálicos si los alimentos tienen sabor metálico.
  • Sustituir la carne roja por aves, pescados, huevos y queso.
  • Consultar libros de cocina vegetariana o china para obtener recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas.
  • Agregar especias y salsas a los alimentos; marinar los alimentos.
  • Comer la carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.
  • Probar alimentos y bebidas agrias.
  • Tratar de comer sus alimentos favoritos si no siente náuseas. Probar alimentos nuevos cuando se sienta bien.
  • Si las comidas son insípidas, pero no desagradables, masticar los alimentos durante más tiempo para permitir mayor contacto con los receptores del gusto.
  • Si los olores son un problema, mantener los alimentos cubiertos, usar tazas con tapas, beber con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto), usar el extractor de olores al cocinar, o cocinar al aire libre.
  • Emplear gotas de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando siente un gusto metálico o amargo en la boca. Usar enjuagues bucales especiales.
  • Acudir al odontólogo y mantener una buena salud oral.
• Vómitos
  • Evitar consumir alimentos y bebidas hasta que pare el vómito.
  • Beber cantidades pequeñas de líquidos claros después de que pare el vómito.
  • Una vez que logre tolerar los líquidos claros sin producir vómito, probar con alimentos licuados y bebidas, o con los alimentos que sean más suaves para el estómago.
  • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
  • Hablar con el médico para que le recete medicamentos que prevengan o controlen el vómito (antieméticos o antivomitivos).
  • Sentarse derecho e inclinarse hacia adelante después de vomitar.
• Aumento de peso
  • Consumir muchas frutas y verduras, pues son ricos en fibra y bajos en calorías.
  • Consumir alimentos ricos en fibra, como panes, cereales y pastas integrales.
  • Escoger carnes magras, como la carne de res magra, la de cerdo sin grasa o la de aves sin piel.
  • Escoger productos lácteos bajos en grasa.
  • Consumir menos grasas, limitar la mantequilla, mayonesa, postres, comidas fritas y otros alimentos con alto contenido calórico.
  • Cocinar con métodos bajos en grasa como asar, cocinar al vapor, asar a la parrilla o a la brasa.
  • Comer porciones pequeñas de comida.
  • Consumir menos sal. Limitar la cantidad de sal ayudará a evitar la retención de líquidos cuando gana peso por retención hídrica.
  • Hacer ejercicio todos los días.
  • Hablar con el médico antes de iniciar un régimen de alimentación o dieta para perder de peso.
  • Prestar atención al tamaño de las porciones; revisar las etiquetas de los alimentos y los tamaños de las porciones descritas.
  • Incluir y degustar los alimentos que más disfruta para sentirse satisfecho.
  • Comer solo cuanto sienta hambre. Considerar la consejería psicológica o el uso de medicamentos si come para encarar ciertos sentimientos de tensión, miedo o depresión, y tratar de encontrar alternativas para evitar comer por aburrimiento.

Suplementos nutricionales orales

Los suplementos nutricionales orales disponibles para la venta (por ejemplo, Boost, Ensure) a menudo se utilizan para mejorar la suficiencia del consumo de nutrientes.[8] Estos productos médicos alimentarios no pretenden servir como única fuente de nutrición, sino complementar la ingesta de energía, proteínas, grasas, carbohidratos o fibras; también contribuyen con el aporte de vitaminas y minerales.[1] Las recomendaciones para los suplementos nutricionales orales parten de la evaluación del estado nutricional del paciente, las necesidades nutricionales, el funcionamiento gastrointestinal, el estado clínico, el régimen de alimentación, las preferencias de alimentos, las afecciones comórbidas y los recursos.

Los pacientes de cáncer necesitan una ingesta proteica adecuada para mantener y restaurar la masa corporal magra. En una revisión sistemática sobre los suplementos nutricionales orales ricos en proteínas y los que tienen múltiples nutrientes, se encontraron mejoras significativas de la ingesta energética y proteica además de disminución en la incidencia de complicaciones.[17] También hay productos especializados para usarlos en condiciones clínicas que exigen modificaciones alimentarias. La investigación relacionada con los suplementos nutricionales orales para pacientes de cáncer se ha enfocado sobre todo en los productos que contienen aceite de pescado o ácidos grasos omega-3.[18,19,20] En una revisión sistemática de 38 estudios, no se encontró evidencia para respaldar el beneficio del aceite de pescado (suplementos o bebidas nutricionales orales enriquecidas) para el tratamiento de la caquexia en el cáncer en estadio avanzado.[21] En un ensayo aleatorizado, se evaluó el uso perioperatorio de una bebida nutricional enriquecida con ácido icosapentaenoico (EPA), proveniente del aceite de pescado. En los pacientes con cáncer gástrico resecable, la administración del suplemento no cambió la pérdida de peso posoperatorio ni las tasas de complicaciones.[22]

Aunque los suplementos que solo contienen aceite de pescado no parecen mejorar la caquexia ni la recuperación posoperatoria, en los estudios de fórmulas potenciadoras de inmunidad (IE) compuestas de aceite de pescado, además de arginina y nucleótidos, se indica un efecto beneficioso para quienes se someten a cirugía gastrointestinal. En una revisión de Cochrane de 2012, se encontró una disminución significativa de complicaciones e infecciones posoperatorias cuando se administraron suplementos orales inmunoestimulantes o la alimentación enteral antes de la cirugía gastrointestinal.[23] En un metanálisis de red bayesiana de ensayos controlados aleatorizados en 2015, también se demostró una disminución de las complicaciones infecciosas posoperatorias cuando se utilizaron fórmulas IE antes de la cirugía. En estudios sobre el uso preoperatorio y posoperatorio también se halló una disminución de las complicaciones no infecciosas y del tiempo de hospitalización.[24]

Hay preocupación de que el empleo a largo plazo de los suplementos nutricionales orales produzca hastío de sabor y disminuya el cumplimiento de las recomendaciones. En una revisión sistemática sobre cumplimiento del consumo de suplementos nutricionales orales, se indicó que este es adecuado; en especial, de los suplementos de alta densidad energética.[25] La revisión tuvo debilidades: el cumplimiento no fue la variable primaria de valoración en la mayoría de los estudios evaluados; el análisis incluyó media de resultados de los grupos, pero no el cumplimiento individual, y solo en el 11 % de los estudios participaron pacientes de cáncer.

Cuando no se logran las metas nutricionales usando suplementos orales, se considera la nutrición enteral o parenteral de acuerdo con el estado nutricional del paciente y el plan de tratamiento médico general.[14,26]

Apoyo nutricional

El apoyo nutricional es la administración de nutrición evitando el aporte oral. Antes de considerar el soporte nutricional, se emplean todas las medidas posibles para alimentar al paciente y mejorar su estado mediante el aporte oral.

• En la nutrición enteral (alimentación por sonda) se administran los nutrientes de manera directa en el tubo gastrointestinal.
• En la nutrición parenteral se administra una infusión intravenosa (IV) de nutrientes.

En la población oncológica, la nutrición enteral y parenteral tal vez estén indicadas cuando no es posible poner en práctica métodos de nutrición oral o estos fallan debido a la ubicación del tumor o efectos secundarios graves. Aunque no se recomienda el apoyo nutricional como tratamiento estándar, quizá beneficie a los pacientes desnutridos, que se espera que no podrán consumir por vía oral una nutrición adecuada durante un periodo de tiempo prolongado.[14,26] Preocupa que el uso del apoyo nutricional estimule el crecimiento tumoral y la metástasis, pero son pocos los estudios con seres humanos y sus resultados son contradictorios. No obstante, el apoyo nutricional tiene indicación clínica: no debe denegarse debido a preocupaciones sobre la promoción tumoral.[26,27]

En la mayoría de los casos se prefiere la nutrición enteral a la nutrición parenteral. La nutrición enteral continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones infecciosas, es más fácil de administrar y es más rentable que la nutrición parenteral.[26,27,28] La nutrición parenteral está indicada para pacientes con disfunción del tubo digestivo, afecciones de malabsorción, obstrucciones mecánicas, hemorragia grave, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de evitar con una sonda entérica, procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave.[27,28]

Las indicaciones del apoyo nutricional son las siguientes:[26,29]

• El paciente con desnutrición moderada a grave se someterá a cirugía mayor y se anticipa que no logrará un consumo oral adecuado durante por lo menos 7 a 14 días después de la cirugía.
• El paciente está desnutrido y se anticipa que su ingesta o absorción serán inadecuadas durante 7 a 14 días o más.
• El paciente tiene una obstrucción mecánica que evita que los alimentos pasen al intestino delgado para digestión y absorción adecuadas.

No se recomienda brindar apoyo nutricional de rutina a los pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia; más bien, el apoyo nutricional se reserva para los pacientes que cumplen alguno de los criterios descritos antes. En ocasiones, es difícil saber cuáles pacientes tendrán un periodo prolongado de ingesta inadecuada o malabsorción, y se beneficiarían del apoyo nutricional.[29] Para los pacientes sometidos a radiación dirigida a la cabeza y el cuello, los investigadores validaron un protocolo basado en evidencia científica con el fin de determinar cuáles pacientes tienen riesgo alto de deficiencia nutricional y se someten a la colocación proactiva de una sonda de gastrostomía.[30,31]

Aunque el apoyo nutricional intensivo demostró mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer en estadio avanzado,[32] por lo general no se recomienda si la esperanza de vida es menor a unas pocas de semanas.[26] Para algunos pacientes que padecen enfermedades incurables sometidos a tratamiento contra el cáncer —como quienes tienen una obstrucción intestinal— el apoyo nutricional quizá sea apropiado.[32] Hay directrices prácticas disponibles de grupos multinacionales, como la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) y la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Estas pautas avalan el uso de apoyo nutricional para las personas con cáncer avanzado que no pueden ingerir o absorber suficientes nutrientes si su pronóstico de esperanza de vida es superior a 1 mes, muestran interés y tienen capacidades cognitivas y físicas adecuadas.[33][Nivel de evidencia: IV]

Entre los posibles beneficios del apoyo nutricional se encuentran los siguientes:

• Mejora de la calidad de vida.
• Disminución del riesgo de muerte por desnutrición.
• Disminución de los problemas físicos, cognitivos y psicológicos.

Algunos investigadores indicaron los siguientes criterios adicionales para denegar el apoyo nutricional a los pacientes con enfermedades en estadio avanzado:[32]

• Cálculo de esperanza de vida corto (menos de 2–3 meses).
• Estado funcional precario según lo determina un puntaje menor del 50 % en la Karnofsky Performance Status [34] o un puntaje de 3 o 4 del Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status.[35]
• Disfunción orgánica grave.
• Síntomas incontrolables.
• Elección del paciente.

Vía y administración enterales

Hay varios métodos eficaces para administrar nutrición enteral. Los factores que afectan la elección de la vía enteral son, entre otros, los siguientes:

• Duración anticipada de las necesidades.
• Riesgo de aspiración.
• Ubicación tumoral.
• Efectos secundarios.

Es mejor evaluar las necesidades de manera temprana. Si el paciente desnutrido necesita cirugía para un episodio no relacionado, se puede colocar una sonda de alimentación en ese momento para evitar un procedimiento adicional.

Alimentación a corto plazo

Una sonda nasogástrica tal vez sea lo mejor para la alimentación a corto plazo (<2 semanas). El riesgo de aspiración se tiene en cuenta para elegir el punto de terminación de la sonda:

• Estómago (sonda nasogástrica)
• Duodeno (sonda nasoduodenal)
• Yeyuno (sonda nasoyeyunal). Esta es la que se recomienda para los pacientes con riesgo de aspiración.

Las sondas se fabrican con silicona o poliuretano y su longitud oscila entre 30 y 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para la alimentación nasogástrica. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F. Algunas sondas tienen extremos pesados que facilitan el paso a través del intestino. Si el paciente de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, es posible que se contraindique la nutrición enteral y se considere la nutrición parenteral. Los pacientes con inmunodepresión y mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o por candidiasis en la boca o la garganta quizá no toleren la presencia de una sonda nasoentérica.[27]

Alimentación a largo plazo

Se recomienda el acceso enteral directo para la alimentación a largo plazo (>4 semanas). Las sondas percutáneas se colocan por métodos endoscópicos, quirúrgicos o con fluoroscopia por radiología intervencionista.

La colocación de una sonda percutánea tiene las siguientes ventajas: [27]

• El diámetro del tubo puede ser mayor (catéteres 15F–24F), lo que permite el paso más fácil y rápido de las fórmulas y los medicamentos.
• El riesgo de aspiración es menor porque la migración al esófago de la sonda es menos probable.
• El riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor.
• Está vía es más conveniente y agradable desde el punto de vista estético para los pacientes porque pueden ocultar la sonda.

En ocasiones, se considera la conversión a un botón de gastrostomía o yeyunostomía sobre la piel cuando se anticipa un soporte nutricional a largo plazo.[27]

Métodos y fórmulas de infusión

Los métodos de administración varían según el lugar del tubo gastrointestinal en el que termina la sonda y los efectos secundarios del tratamiento.

Para las sondas que terminan en el estómago, es posible que se prefiera una infusión rápida o un goteo intermitente (por gravedad) porque se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos, y ofrece gran flexibilidad para el paciente. Para las sondas que terminan en el duodeno o yeyuno, se necesita una bomba de infusión porque se requiere una tasa de administración más lenta. Las alimentaciones por bomba se administran en ciclos (<24 horas por día) o de manera continua.[27]

En la siguiente lista se resumen los métodos de infusión, así como las consideraciones para iniciar y administrar la nutrición enteral.[27]

Alimentación por infusión rápida e intermitente

• Es necesario determinar las necesidades calóricas y nutricionales sin agua para planificar el cronograma de alimentación.
• La alimentación por infusión rápida se puede ofrecer de 3 a 6 veces todos los días; se administran 250 a 500 cc en un lapso de 10 a 15 minutos.
• La alimentación por infusión rápida se debe usar solo cuando el punto final de la sonda está en el estómago; nunca se debe utilizar cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o yeyuno. Esta precaución protege contra la distensión gástrica y el síndrome de evacuación gástrica rápida.
• Se puede usar un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa a un paso lento para administrar la fórmula.
• La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión, pero se controla con modificaciones de la fórmula, complementos a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en un período definido de tiempo.

Alimentación continua o por goteo cíclico

• En primer lugar, es necesario determinar los requisitos calóricos y nutricionales sin agua para planificar las recomendaciones de velocidad y tiempo.
• Las bombas de alimentación entérica ofrecen tasas de infusión confiables y constantes, y disminuyen el riesgo de retención gástrica.
• Si se presume que no hay factores adicionales, la alimentación en el estómago (25–30 cc/h) se puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación en el yeyuno (10 cc/h); las tasas se aumentan de acuerdo con la tolerabilidad, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para satisfacer las necesidades calóricas o nutricionales establecidas.
• El ciclo de alimentación continua se puede programar para que se administre durante la noche y permita mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas permiten alimentaciones orales o por infusión rápida durante el día para satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Las fórmulas enterales varían en cuanto a la fuente y composición de nutrientes. La mayoría de las fórmulas comerciales son deslactosadas, kosher y halal. Las formulaciones estándar o poliméricas son apropiadas para la mayoría de pacientes. Se cuenta con fórmulas semielementales y elementales para los pacientes con malabsorción que no toleran las fórmulas estándar o se prevé que no las tolerarán. En algunos casos, quizá sea apropiado usar las fórmulas específicas para enfermedades (renal, pulmonar y para diabéticos) pero, en general, no se necesitan a menos que las fórmulas estándar sean "insuficientes" para el paciente.

El empleo de fórmulas licuadas de alimentos integrales se ha vuelto más popular. Se dispone de algunos productos en el comercio y se han publicado recetas para la preparación casera de la fórmula. Es importante que un especialista en nutrición revise meticulosamente el contenido de nutrientes de estas fórmulas licuadas caseras con el fin de que sean suficientes.[27]

Para los pacientes de un entorno perioperatorio, la evidencia científica apoya el uso de las fórmulas IE. La fórmula más estudiada en esta categoría contiene una mezcla de arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.[26,29] En los estudios se indica que el uso de estas fórmulas por un periodo muy corto puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas (infecciosas y de otro tipo) y disminuir la estancia hospitalaria.[23,26,36]

Vía y administración parenteral

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa y apropiada, se puede administrar por vía venosa central o periférica. Muchos pacientes de cáncer ya tienen catéteres IV centrales para incorporar múltiples terapias IV. Para los pacientes que todavía no tienen una vía de acceso central o que no la tendrán durante un periodo, es posible colocar un catéter periférico; no obstante, se debe tener precaución para evitar el uso excesivo de las vías IV periféricas dado que puede provocar esclerosis vascular. Para reducir al mínimo las complicaciones venosas, se limita el uso de la nutrición parenteral.[27]

La nutrición parenteral es una mezcla de dextrosa (carbohidratos), aminoácidos (proteínas) y emulsiones de lípidos (grasas) a la que se le agregan electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Se recomienda que la regulación de la nutrición esté a cargo de profesionales de la salud especializados en el apoyo nutricional y que se conforme un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en nutrición y un farmacéutico clínico.[37]

Por lo común la nutrición parenteral se inicia como una infusión de 24 horas. Después de que se establece la tolerabilidad y, por lo general, después de que se alcanzan las metas de macronutrientes, la nutrición parenteral se puede cambiar a administración cíclica (con frecuencia se cambia el tiempo de infusión a 10–14 horas). Se prefiere la infusión cíclica para los pacientes que recibirán nutrición parenteral en el hogar.[27] En general, se recomienda que la nutrición parenteral se inicie en el hospital y no en el hogar. Solo se debe considerar la nutrición parenteral en el hogar si los beneficios superan con creces los riesgos, y solo para los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico, con riesgo bajo de síndrome de realimentación y que no sean diabéticos.[38]

Farmacoterapia de la caquexia y la pérdida de peso relacionadas con el cáncer

Se han indicado muchas formas de tratar el síndrome de caquexia-anorexia (SCA), pero son muy pocos los tratamientos que produjeron mejoras uniformes; es probable que esto suceda debido a los mecanismos multifactoriales implicados.[39,40,41] Con el tratamiento se deben revertir las alteraciones metabólicas en carbohidratos, lípidos y proteínas y, a la vez, tratar la disminución del consumo calórico relacionado.[42] Aunque en la mayoría de los estudios se examinó el uso de un solo fármaco dirigido a tratar una parte de los múltiples aspectos relacionados con el SCA, muchos investigadores señalaron que un abordaje sería beneficioso un abordaje multifarmacológico.[42,43,44] En el Cuadro 6 se ofrece un resumen de fármacos seleccionados.

Estimulantes del apetito

El primer aspecto cuyo tratamiento se estudió de forma extensa es la anorexia relacionada con el SCA. Para mejorar el apetito y el consumo calórico, se han llevado a cabo muchos estudios sobre el uso de distintas sustancias; entre otras: corticoesteroideos, análogos de la progesterona, andrógenos, canabinoides y ciproheptadina.

Corticoesteroides

Es probable que la dexametasona y la prednisolona hayan sido los primeros fármacos en estudio para tratar el cáncer. Estos esteroides, empleados en la oncoterapia por sus propiedades antiinflamatorias, antineoplásicas y antieméticas, han causado efectos secundarios como el aumento de apetito y peso, probablemente por su efecto sobre el hipotálamo.

En varios estudios numerosos controlados con placebo se observaron aumentos de apetito y peso relacionados con el uso de esteroides en este entorno.[45] No obstante, los efectos paliativos en el SCA suelen ser de corta duración y el uso prolongado se vincula con efectos secundarios importantes: avance de efectos catabólicos en los músculos, miopatía, enfermedad articular, hiperglucemia e hipertensión.[46,47]

Análogos de la progesterona

Al igual que los esteroides, los antagonistas de la progesterona son eficaces para mejorar el apetito y el peso en los pacientes con caquexia relacionada con el SIDA y el SCA.[48,49] En una revisión de Cochrane de 38 ensayos con 4304 pacientes se notificó sobre el uso de megestrol en dosis diarias de 160 mg a 800 mg para el tratamiento del SCA.[50] Los únicos beneficios uniformes que se observaron fueron el aumento de peso y la mejora del apetito. No se llegaron a conclusiones definitivas sobre otros resultados relacionados con la masa corporal magra, la calidad de vida o la fatiga. No hubo mejoras en la supervivencia.[50] En algunos ensayos clínicos, la mejora resultó en incrementos temporales en grasa y masa de agua sin mejoras simultáneas en la masa corporal magra ni en la calidad de vida.[51,52] Sin embargo, en otro ensayo se observó una mejora significativa desde el punto de vista estadístico en peso, calidad de vida (por evaluación mediante el Questionnaire Core 30 de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life), apetito y fuerza de prensión en intervalos de 1 y 2 meses, en comparación con el valor inicial.[53] En contraste, un metanálisis de 2022 de 8 ensayos proporcionó suficiente información antropométrica como para evaluar el uso del megestrol para la anorexia relacionada con el cáncer y se concluyó que el acetato de megestrol no ofreció mejora sintomática de la anorexia o la caquexia en pacientes con cáncer avanzado.[54] La media general de cambio en el peso fue de 0,75 kg (intervalo de confianza 95 %, -1,64 a 3,15).

En un estudio de control de placebo se examinó el acetato de megestrol en dosis diarias de 7,5 mg/kg en 26 niños con pérdida de peso superior al 5 %. El grupo de megestrol tuvo un aumento promedio de peso del 19,7 %, en comparación con la pérdida de peso del 1,2 % (P = 0,003) del grupo de placebo.[55] También se estudió el megestrol en la profilaxis de la pérdida de peso, pero de nuevo, no se observaron mejoras en la calidad de vida, masa corporal magra ni la supervivencia.[56,57,58] Se han expresado preocupaciones por un posible aumento de los fenómenos tromboembólicos, la desregulación de hormonas sexuales y la inhibición del eje hipotalámico pituitario que produce una insuficiencia suprarrenal sintomática.[59]

Canabinoides

Hay un interés permanente por el uso de los canabinoides para el SCA debido a sus efectos en el apetito y el posible beneficio para la caquexia a causa de la infección por el VIH.[60] Sin embargo, en un estudio de 469 pacientes en el que comparó el dronabinol solo con el acetato de megestrol solo, el dronabinol resultó inferior al acetato de megestrol y hubo efecto aditivo cuando se combinaron.[61] En un ensayo europeo similar con 243 pacientes en el que se comparó el dronabinol con un placebo tampoco se encontró un beneficio.[62] Para obtener más información, consultar Cannabis y canabinoides.

Ciproheptadina

La ciproheptadina es un antagonista de la serotonina y la histamina que se formuló como antihistamínico. Los efectos secundarios incluyen aumento de apetito y de peso.[63] Varios estudios, en su mayoría en niños con una amplia gama de trastornos que se relacionan con la anorexia y la pérdida de peso, mostraron que el uso de la ciproheptadina dio como resultado mejoras significativas en el peso.[64,65,66]

En un estudio del uso de la ciproheptadina en niños con SCA, un grupo de investigadores examinó a 66 niños con pérdida de peso superior al 5 %.[65] Se administró a los niños una dosis diaria de ciproheptadina de 0,25 mg/kg. Se clasificó a un 76 % como pacientes con respuesta, ya sea porque aumentaron de peso o dejaron de bajar de peso. También se observó un aumento significativo en las concentraciones séricas de leptina.[65] La leptina es una hormona proteica elaborada por los adipocitos y se vincula con la masa corporal; en particular, la grasa corporal. Se ha demostrado una relación entre el aumento de la concentración sérica de leptina y el aumento del índice de masa corporal.[65]

Fármacos antiinflamatorios

El SCA es un trastorno multifactorial que se presenta en más del 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado. Se ha determinado que el origen de los aumentos en las citocinas relacionadas con el cáncer son de gran importancia; por ejemplo, el factor α de necrosis tumoral (FNT α), la interleucina-6 (IL-6) y la interleucina-1 (IL-1).[67] Se han estudiado los fármacos que inhiben los aumentos de citocina en el cáncer para su aplicación en los pacientes con SCA.[68,69,70] Aunque se realizaron varios ensayos con ácido eicosapentanoico (EPA), un ácido graso omega-3 que se encuentra en el aceite de pescado,[71] en un metanálisis sobre su uso para el SCA no se logró demostrar una mejora uniforme del SCA.[21] Asimismo, en varias revisiones bibliográficas de estudios en los que se emplearon antiinflamatorios no esteroideos, no se encontró evidencia científica concluyente sobre la eficacia de estos fármacos.[72,73]

También se ha estudiado el uso de ciertos fármacos de terapia dirigida. Entre otros, se encuentran los fármacos dirigidos a FNT α como etanercept, infliximab y pentoxifilina, que en ensayos poco numerosos no tuvieron un efecto importante.[74]

Se realizaron algunos estudios sobre la talidomida, un antagonista inespecífico del FNT.[75,76,77,78,79] Hay interés en el uso de la talidomida para tratar el SCA debido a sus propiedades inmunomoduladoras.[76] En un ensayo monocéntrico con enmascaramiento doble, se asignó al azar a 50 pacientes de cáncer de páncreas con una pérdida de peso corporal superior al 10 % para que recibieran 200 mg talidomida o placebo durante 24 semanas. En comparación con el grupo al que se administró un placebo, los pacientes que tomaron talidomida tuvieron una pérdida de peso con significación estadística.[78] Asimismo, en un ensayo de igual tamaño en el que se administraron 100 mg de talidomida no se demostró ningún efecto terapéutico.[76] Por otra parte, en una revisión sobre este tema llevada a cabo por Cochrane, se notificó que no había suficiente evidencia científica para respaldar el uso de la talidomida para tratar a pacientes de cáncer en estadio avanzado.[80]

Olanzapina

La olanzapina es un antipsicótico que bloquea varios neurotransmisores, como la dopamina, la serotonina, las catecolaminas, la acetilcolina y la histamina.[81] Algunos de los efectos secundarios que produce, como el aumento de apetito y la ganancia de peso, se han investigado en el tratamiento del SCA. Se han observado grados de éxito variables. En un ensayo de aumento escalonado de la dosis llevado a cabo en un solo centro se evaluó el efecto de la olanzapina en dosis de 2,5 mg a 20 mg diarios en el SCA y las citocinas metabólicas de 31 pacientes con cáncer avanzado que recibieron tratamientos antineoplásicos.[82] Se identificó una tendencia no significativa a la atenuación de la pérdida de peso que no se correlacionó con cambios en las citocinas metabólicas. Por el contrario, en una revisión retrospectiva se evaluó la ingesta de alimentos 3 días antes y después del comienzo de la olanzapina en 80 pacientes con cáncer hospitalizados por anorexia.[83] La dosis promedio de olanzapina fue de 2,28 mg, que produjo un aumento promedio en la ingesta relativa del 149 %. Fue interesante que la olanzapina aumentó la ingesta de alimentos en el 143 % en la cohorte de pacientes que no tenía náuseas ni vómitos preexistentes.

En un ensayo prospectivo se asignó al azar a 124 pacientes que iban a comenzar quimioterapia por cánceres gástricos, hepatopancreatobiliares y pulmonares localizados avanzados o metastásicos a recibir olanzapina en dosis de 2,5 mg diarios o placebo con el fin de evaluar la estimulación del apetito y la ganancia de peso.[84] Al inicio, un tercio de los pacientes tenía peso insuficiente, casi todos tenían anorexia, y más de la mitad notificaron más de un 5 % de pérdida de peso en comparación con el peso antes del diagnóstico. Después de 12 semanas, una proporción más alta de pacientes del grupo de olanzapina en comparación con el grupo de placebo logró más de un 5 % de ganancia de peso (60 % vs. 9 %, respectivamente). El grupo de olanzapina también presentó mejora significativa en el apetito según una escala visual analógica (43 % vs. 13 %, P < 0,001). La fracción de pacientes con efectos adversos de grado 3 o más altos fue más baja con olanzapina que con placebo (12 % vs. 37 %, P = 0,002), lo que permitió incrementar la quimioterapia hasta la dosis completa en 12 de 16 pacientes.

Cuadro 6. Fármacos de prescripción habitual para el síndrome de caquexia-anorexia^a

Fármaco	Dosis	Comentarios	Beneficio en apetito, caquexia o ambos	Referencia y nivel de evidencia científica
TEV = tromboembolia venosa.
a Adaptación de Lexicomp Online[85]y otras referencias.
Gestágenos
Acetato de megestrol	160 a 800 mg diarios (dosis más común: 400 u 800 mg)	Las dosis >160 mg/d se relacionan con un aumento de peso más favorable; posible dosis óptima de 800 mg. En un estudio comparativo, se observó un beneficio mayor que el del dronabinol. Aumentó el beneficio cuando se combinó talidomida con megestrol.	Apetito y caquexia	[61][Nivel de evidencia: I];[56][Nivel de evidencia: I][86]
Medroxiprogesterona	500 mg, 2 veces por día	Se destaca por la muerte relacionada con TEV.	Ambos	[57][Nivel de evidencia: I]
Glucocorticoides
Dexametasona	0,75 mg, 4 veces por día	Se observa un beneficio similar al que produce el megestrol con aumento de la toxicidad.	Ambos	[87][Nivel de evidencia: I]
Metilprednisolona	16 mg, 2 veces por día	En un ensayo poco numeroso (N = 40).	Apetito	[47][Nivel de evidencia: I]
Prednisolona	5 mg, 3 veces por día		Apetito	[88][Nivel de evidencia: I]
Antihistamínicos
Ciproheptadina	2 mg, 4 veces por día, máximo de 16 mg diarios	Se administró un máximo de 24 mg diarios.	Adultos: apetito; niños: ambos	[63][Nivel de evidencia: I];[65][Nivel de evidencia: II];[64][Nivel de evidencia: II]
Antidepresivos o antipsicóticos
Olanzapina	2,5–20 mg diarios	Los efectos en el síndrome de caquexia anorexia son más significativos en pacientes con náuseas o vómitos concomitantes.	Ambos	[82][Nivel de evidencia: II];[83,84]

Terapia combinada

En vista de las características etiológicas multifactoriales del SCA y los múltiples mecanismos implicados, la combinación de fármacos con distintos mecanismos de acción podría producir una mayor eficacia terapéutica.[89,90] En un estudio, se asignó al azar a 332 pacientes de SCA a 1 de 5 grupos de tratamiento: medroxiprogesterona sola, suplementación oral con EPA, L-carnitina, talidomida o una combinación de los cuatro fármacos.[79] Los investigadores observaron la masa corporal magra, el gasto de energía en reposo y la fatiga. En este estudio, el grupo que recibió la combinación obtuvo resultados superiores. En otro ensayo se comparó el uso de megestrol solo con el megestrol combinado con L-carnitina, celecoxib y antioxidantes para tratar a 104 mujeres con neoplasias malignas ginecológicas.[89] De nuevo, el grupo que recibió la combinación obtuvo resultados superiores. Por el contrario, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de acetato de megestrol y placebo versus acetato de megestrol y celecoxib no se encontraron diferencias significativas en cuanto a aumento de peso, calidad de vida, puntaje de apetito ni fuerza de agarre entre los dos grupos. Sin embargo, ambos grupos mostraron mejoras, lo que sugiere que hay un beneficio del acetato de megestrol como fármaco único.[53]

Los investigadores también estudiaron la combinación de formoterol (un agonista anabólico de los receptores adrenérgicos β2) con acetato de megestrol en 13 pacientes. Entre los pacientes evaluables, 6 de 7 lograron una respuesta importante, con aumentos de masa muscular.[48] Por el contrario, en otro estudio en el que se comparó el uso de megestrol con meloxicam, el uso de meloxicam y EPA, y el uso de megesterol con meloxicam y EPA, no se observó ventajas del régimen de los tres fármacos combinados.[91] Además, es posible que estas combinaciones aumenten los efectos tóxicos acumulados. En consecuencia, en la actualidad no se recomienda ninguna combinación en particular. Es más, es probable que sea más eficaz la combinación de farmacoterapia con apoyo nutricional y un aumento de la actividad física.

Resumen de estrategias farmacoterapéuticas

El SCA es una complicación multifactorial compleja del cáncer y su tratamiento, que resulta en pérdida de peso y disminución de la masa corporal magra. A medida que aumente la comprensión de los mecanismos del SCA y se disponga de nuevos fármacos que se dirijan selectivamente a las vías propuestas, se espera que aumente la disponibilidad de tratamientos más eficaces. En los ensayos con fármacos nuevos se deben poder comparar grupos de pacientes similares. Por otra parte, el tratamiento preventivo de pacientes con riesgo alto, en vez de pacientes que ya tienen el SCA, quizás tenga desenlaces más favorables. Es fundamental llevar a cabo más ensayos clínicos para identificar las mejores terapias posibles.

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Nutrición durante el cáncer en estadio avanzado o terminal

En los pacientes con enfermedad avanzada a menudo aparecen nuevos efectos secundarios nutricionales o que empeoran a medida que progresa la enfermedad o el tratamiento. En una gran revisión sistemática de la prevalencia de los síntomas en los pacientes de cáncer incurable, los síntomas con efecto nutricional más frecuentes fueron los siguientes:[1]

• Anorexia.
• Xerostomía.
• Estreñimiento.
• Náuseas.

Estos síntomas se presentaron en un subgrupo grande de pacientes atendidos en diversos entornos y en un subgrupo reducido de pacientes en las últimas 2 semanas de vida. Otros síntomas de los pacientes de cáncer en estadio avanzado atendidos en unidades hospitalarias de cuidado paliativo,[2,3] clínicas especializadas en caquexia por cáncer,[4] programas de cuidados paliativos u otros centros, [3] son los siguientes:[1,2,3,4]

• Distensión.
• Estreñimiento.
• Disfagia.
• Dificultades para masticar.
• Saciedad precoz.
• Mucositis.
• Cambios en el gusto.
• Vómitos.

Además, en los pacientes de cáncer en estadio avanzado que tienen dolor y estreñimiento inducido por opioides (OIC), se notificó tensión física y psicológica relacionada con el OIC.[5]

La caquexia resistente al tratamiento se produce como consecuencia de un cáncer en estadio muy avanzado o una enfermedad progresiva que no responde a la terapia antineoplásica. Se relaciona con un catabolismo activo y con pérdida de peso que no responde a la terapia nutricional. Al final de la vida, los pacientes a menudo tienen una ingestión muy restringida de alimentos y líquidos como parte del proceso normal del moribundo.[6,7]

La meta principal de la intervención nutricional para los pacientes de cáncer en estadio avanzado es conservar o restaurar la mejor calidad de vida posible, así como aliviar cualquier síntoma relacionado con la nutrición que cause tensión.[7] Sin embargo, los aspectos nutricionales y relacionados con la hidratación de los pacientes de cáncer en estadio avanzado quizá sean una fuente de conflictos entre los pacientes y sus familias, y entre los pacientes y el equipo de atención de la salud.[7] Los proveedores de atención deberían hablar sobre la historia natural de la caquexia en el cáncer terminal y ayudar a los pacientes a enfrentar las implicaciones emocionales de la caquexia y anorexia por cáncer.[8]

Metas de la terapia nutricional para el cáncer en estadio avanzado

Las metas nutricionales para el paciente de cáncer avanzado tal vez dependan del plan de atención general. Es posible que estos pacientes estén recibiendo terapia anticancerosa (con cuidados paliativos simultáneos o sin estos), cuidados paliativos solos o quizá participen en programas específicos de cuidados paliativos para pacientes terminales. Independientemente del entorno de atención, los pacientes se someten a detección para determinar la necesidad de intervención nutricional. La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) se validó en pacientes de cáncer; con ella se evalúan los antecedentes de peso, ingestión de alimentos, síntomas y estado funcional.[9,10] Cuando se inician los cuidados paliativos de manera temprana en el proceso patológico, las metas nutricionales se enfocan en apoyar el tratamiento activo y se dirigen a mejorar los desenlaces del tratamiento, la composición corporal, el funcionamiento físico y la paliación de los síntomas.

A medida que el énfasis de atención cambia de la terapia modificadora del cáncer hacia una atención en programas de cuidados paliativos o para pacientes terminales, las metas nutricionales quizá se tornen menos intensivas y se dirijan hacia la comodidad del paciente. Se necesita una evaluación y ajustes continuos de las metas e intervenciones nutricionales a lo largo de este proceso continuo con el fin de satisfacer las necesidades cambiantes del paciente que recibe atención paliativa o que participa en los programas de cuidados paliativos.[9]

Intervenciones nutricionales durante el cáncer avanzado

Es posible que surjan dilemas éticos cuando los pacientes, familiares o cuidadores solicitan el empleo de nutrición e hidratación artificial a pesar de que no haya expectativas de recuperación de la enfermedad subyacente ni un beneficio apreciable de la intervención. Cuando hay incertidumbre acerca de si un paciente se beneficiará de la nutrición artificial, la hidratación o ambos, tal vez sea útil hacer una prueba temporal con criterios de valoración claros y medibles al principio de la prueba temporal. El equipo de atención explicará que, así como con otras terapias médicas, la nutrición e hidratación artificiales se pueden interrumpir si no tienen lugar los efectos nutricionales deseados.[11]

Se carece de ensayos controlados aleatorizados de nutrición enteral y parenteral en los pacientes de cáncer que reciben atención paliativa formal.[12] A partir de la evidencia científica disponible y del consenso de expertos, en las directrices clínicas se recomienda que se limite el uso de la terapia de apoyo nutricional en los pacientes de cáncer avanzado solo para pacientes seleccionados con mucha cautela.[13,14] Los pacientes en quienes se ha demostrado una reacción favorable a la nutrición parenteral son aquellos que presentan las siguientes características: [15,13,16]

• Estado funcional adecuado según un puntaje mayor del 50 % del Karnofsky Performance Status.
• Obstrucción intestinal inoperable.
• Síntomas mínimos de una enfermedad que afecta órganos vitales.
• Enfermedad de escasa malignidad.

Para que los pacientes se beneficien de la nutrición parenteral, deben ser física y emocionalmente capaces de participar en su propia atención y presentar las siguientes características:[13]

• Esperanza de vida mayor a 40–60 días.
• Apoyo social y económico en su hogar, que incluya un cuidador informal dedicado.
• Fracaso de las pruebas con terapias menos invasivas como los estimulantes del apetito y la alimentación enteral.

A los pacientes con una esperanza de vida menor de 40 días, se les puede ofrecer paliación con terapia de rehidratación intravenosa (IV) en el hogar; aunque esta práctica es objeto de controversia.[13]

Consideraciones nutricionales durante la etapa el final de la vida

Los pacientes y cuidadores a menudo consideran que proveer alimentos y líquidos es parte de la atención básica. Sin embargo, el uso de la nutrición e hidratación artificiales en la etapa final de la vida es una intervención compleja, que genera controversia y depende de factores clínicos, culturales, religiosos, éticos y legales. Los pacientes y familiares a menudo creen que estas intervenciones mejorarán la calidad y la duración de la vida, pero se carece de evidencia científica que indique un beneficio claro.[12,17] También hay cargas posibles relacionadas con esta atención, como las siguientes:

• Sepsis (un riesgo de la nutrición parenteral).
• Aspiración y diarrea (un riesgo de la alimentación por sonda).
• Úlceras por presión y lesiones de la piel.
• Complicaciones causadas por sobrecarga hídrica.

Además, los pacientes con agitación o confusión que reciben nutrición e hidratación artificiales quizá necesiten de restricción física con el fin de evitar que se retiren la sonda de gastrostomía, la sonda nasogástrica o el catéter IV central.[18]

Los pacientes terminales con disfagia progresiva tienen menos riesgo de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de baja densidad.[7] A menudo se logra aliviar la sed con sorbos de agua, pedazos de hielo y buena higiene oral. En los últimos días de vida, la incidencia de problemas deglutorios llega a ser tan alta como del 79 % e incluye tos frecuente, anorexia y problemas con las secreciones orales.[19] La comunicación dentro del equipo de atención de la salud y el apoyo a la familia y cuidadores es importante con el fin de aliviar la tensión concerniente a la disminución de la ingestión de alimentos y líquidos y eliminar expectativas poco realistas.[7]

Para los pacientes en la etapa final de la vida, la meta de la terapia nutricional es aliviar los síntomas más que revertir los déficits nutricionales. El placer de degustar los alimentos y los beneficios sociales de participar en las comidas con familia y amigos se debe priorizar sobre el aumento de la ingesta calórica.[6] En una revisión sistemática de las prácticas y efectos en los pacientes de cáncer en la última semana de vida, no se encontró ningún estudio que apoyara el uso de la nutrición artificial; además, los estudios de hidratación artificial muestran resultados contradictorios.[20] En los estudios que describen efectos positivos de la hidratación se notifican menos náuseas crónicas y signos físicos de deshidratación, mientras que en los estudios que describen resultados negativos se notifican más ascitis y secreciones intestinales. En otros estudios, no se identificaron efectos en el delirium terminal, la sensación de sed, las náuseas crónicas o la sobrecarga hídrica.[20]

En un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado, se notificó que la hidratación con 1 litro por día durante una semana no mejoró los síntomas de deshidratación (fatiga, mioclonos, sedación, alucinaciones) ni produjo beneficio para la calidad de vida o la supervivencia.[21] En una evaluación prospectiva de las directrices nacionales del Japón sobre nutrición parenteral en la etapa final de la vida, se indicó que hay poco perjuicio o beneficio; sin embargo, los pacientes expresaron un alto grado de satisfacción y sintieron que obtuvieron beneficios.[22] En un estudio posterior en el que se usaron las directrices japonesas, se indicó que los síntomas relacionados con la hidratación (náuseas, edema, disnea, dolor o distensión abdominal) mejoraron de forma significativa, y que también mejoró la calidad de vida, la satisfacción global y la sensación de beneficio.[23]

La American Academy of Hospice and Palliative Medicine sugiere que los proveedores de atención sanitaria promuevan entre médicos, otros profesionales de atención de la salud, pacientes y familiares conversaciones respetuosas e informadas acerca de los efectos de la nutrición e hidratación artificiales cerca del final de la vida.[11] Es responsabilidad de los médicos y de otros profesionales de atención de la salud describir las opciones cuando se está considerando la iniciación, continuación o interrupción de la nutrición artificial, y establecer los objetivos de atención con el paciente o su representante legal. Es ideal que los pacientes tomen sus propias decisiones a partir de una evaluación cuidadosa de los beneficios y cargas potenciales, de manera congruente con las normas legales y éticas que permiten que el paciente acepte o renuncie a intervenciones médicas específicas.[11]

Aspectos éticos, culturales y religiosos de la nutrición e hidratación médicas asistidas durante el cáncer en estadio avanzado

Las decisiones acerca de proveer nutrición e hidratación artificiales a los pacientes en las etapas finales de la vida son complejas y están condicionadas por aspectos éticos, culturales y religiosos, así como aspectos legales, consideraciones clínicas y las preferencias del paciente y sus familiares. En el caso de la muerte en sí, la manera en que ocurre y la calidad de vida son asuntos de importancia que tienen consecuencias espirituales y psicológicas para todas las personas involucradas.[24]

Varias organizaciones publicaron directrices sobre las consideraciones éticas para renunciar o suspender el apoyo de hidratación y nutrición; entre ellas, las siguientes:

• American Medical Association.[25]
• American Academy of Hospice and Palliative Medicine.[11]
• Hospice and Palliative Nurses Association.[18]
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.[26,27]
• Academy of Nutrition and Dietetics.[28]

En estas directrices se reflejan las decisiones judiciales que respaldan la autoridad y libertad de las personas competentes para rechazar la hidratación y nutrición que prolongan la vida, la función del conocimiento médico, y el respecto por la dignidad y los valores del paciente y su familia. Para obtener más información, consultar las secciones Hidratación artificial y Nutrición artificial en el resumen Etapa final de la vida.

La religión y las tradiciones religiosas brindan un conjunto de creencias fundamentales sobre los eventos vitales y una base ética para tomar decisiones clínicas.[24] Aunque los principios fundamentales de las religiones principales brindan perspectivas sobre la muerte y la agonía del moribundo, las decisiones relacionadas con la nutrición e hidratación artificiales siguen siendo complicadas e incluso varían en la misma religión o tradición de fe.

Con el fin de ofrecer un entorno óptimo, inclusivo y de sanación, todos los miembros de los equipos de atención paliativa deben ser conscientes de su propia espiritualidad y de las maneras como difiere de la espiritualidad de los otros miembros del equipo, así como de los pacientes que atiende y sus familias.[29,30] Las directrices de práctica clínica publicadas por el National Consensus Project for Quality Palliative Care incluyen los aspectos espirituales, religiosos y existenciales de la atención.[31] Un grupo de investigadores [24] brindó una visión de los principios y perspectivas que mantienen las tradiciones de fe católica romana, judía, budista e islámica. Otro grupo [32] produjo un análisis exhaustivo de la manera en que las religiones universales formulan decisiones éticas relacionadas con la interrupción del tratamiento y el momento de la muerte.

A menudo las creencias religiosas están muy relacionadas con las perspectivas culturales. Las personas que viven en medio de una tradición particular continúan recibiendo su influencia aun cuando dejen de creer o practicar dicha tradición.[32] En algunas culturas, la autonomía individual no es el principio prevalente o predominante; en la cultura de determinadas poblaciones asiáticas, indígenas de las Américas o nativas de Alaska e hispanas se favorece la autonomía familiar o comunitaria.[26] Es importante diferenciar entre las culturas mayoritarias y minoritarias. Es posible que los pacientes confíen en su religión y espiritualidad como medios importantes para interpretar y enfrentan las enfermedades.[33]

Las preferencias religiosas y culturales sobre la nutrición e hidratación artificiales son expresiones de la autonomía del paciente y, en muchos casos, sobrepasan las consideraciones clínicas. Cuanto estos valores entran en conflicto con el juicio clínico, los profesionales de la salud pueden trabajar con el paciente o el representante legal para consultar a líderes religiosos y a la comunidad ética del paciente, así como al comité de ética institucional, con el fin de facilitar la resolución del conflicto.[26,27]

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Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos a los pacientes de cáncer

La gran variedad de prácticas relacionadas con las dietas neutropénicas es un reflejo de la falta de evidencia científica sobre la eficacia de las restricciones alimentarias para la prevención de las complicaciones infecciosas en los pacientes de cáncer. En los estudios se han evaluado varios abordajes de restricciones alimentarias que no hay demostrado un beneficio claro.

En un metanálisis y revisión sistemática de artículos en los que se evaluó el efecto de la dieta neutropénica en las infecciones y tasas de mortalidad de pacientes de cáncer, no se encontró superioridad o ventaja de usar una dieta neutropénica en lugar de una alimentación regular en pacientes de cáncer con neutropenia.[1,2] Se identificaron cuatro estudios en el metanálisis: un estudio de observación y 3 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 918 pacientes de cáncer o trasplante de células madre. Aun después de que se excluyó del análisis el estudio de observación, los resultados fueron los mismos.[1] En la revisión sistemática se identificaron solo 3 ensayos aleatorizados,[3,4,5] en los que se compararon diferentes regímenes de alimentación en 192 niños y adultos. En la revisión se concluyó que estos estudios individuales no brindan suficiente evidencia científica de la prevención de infecciones mediante el consumo de una alimentación baja en bacterias.[2]

En otros estudios se demostraron posibles efectos adversos de la dieta neutropénica. Un grupo de investigadores [6] llevó a cabo una revisión retrospectiva de 726 pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH). Los 363 pacientes que recibieron la dieta neutropénica presentaron mayor número de infecciones documentadas que los 363 pacientes que recibieron la dieta general del hospital, que permitía el consumo de pimientos negros, así como frutas y verduras lavadas, y excluía tomates, semillas y nueces crudas. Las diferencias en las tasas de infección fueron especialmente notables después de la resolución de la neutropenia (P < 0,008). El grupo de dieta neutropénica presentó una tasa significativamente mayor de infecciones que se podía atribuir a una fuente gastrointestinal, así como una tendencia hacia una tasa más alta de infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina.[6]

Debido a que no hay evidencia científica para definir las restricciones alimentarias que se necesitan para prevenir las infecciones transmitidas por alimentos en los pacientes de cáncer con inmunodepresión, las recomendaciones sobre seguridad alimentaria parten de las directrices generales de seguridad alimentaria y del principio de evitar los alimentos que con mayor frecuencia contienen organismos patógenos. La eficacia de estas directrices depende del conocimiento del tema que tengan el paciente y su cuidador, así como del cumplimiento con las prácticas de manejo seguro de los alimentos y la evitación de los alimentos que confieren un riesgo alto. Los centros oncológicos pioneros tienen directrices para los pacientes sometidos a TCH y cuentan con información sobre las prácticas de seguridad alimentaria relacionadas con la compra, almacenaje y preparación de los alimentos (por ejemplo, la información en inglés sobre la Stem Cell Transplant Diet del University of Pittsburgh Medical Center​ y la Neutropenic Diet del Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Se puede indicar a los pacientes que visiten espanol.foodsafety.gov para obtener información en español actualizada acerca de las retiradas del mercado de alimentos y alertas sobre alimentos.

En las recomendaciones se apoya el uso de procedimientos de manejo seguro de los alimentos y evitar el consumo de alimentos que acarrean un riesgo alto de infección, como se describe en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Consideraciones alimentarias para prevenir las infecciones transmitidas por alimentos^a

Grupo de alimentos	Puede consumir	No debe consumir
a Adaptado de Tomblyn et al.[7]y Lund.[8]
b Aunque consumir queso suave cocinado no elimina por completo el riesgo, el riesgo de enfermedad transmitida por alimentos es bajo.
c Lavar con agua corriente antes del consumo, incluso los productos que se van a cocer o pelar, como las bananas, naranjas y melones.
d Productos de conserva en la alacena se refiere a los alimentos enlatados, embotellados o empacados que se pueden almacenar a temperatura ambiente antes de abrirse; es posible que el envase requiera refrigeración después de abierto.
e Hervir el agua corriente durante 15–20 minutos. Almacenar el agua hervida en el refrigerador; desechar el agua que no utilizó después de 48 horas. Se aconseja a los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas que no consuman agua de pozo que venga de pozos privados o públicos en comunidades con población poco numerosa porque las pruebas para detectar contaminación bacteriana se hacen de manera muy esporádica.
f El agua corriente de una ciudad de gran población se analiza >2 veces cada día para detectar contaminación bacteriana. Prestar atención a las alertas en los medios de comunicación sobre "advertencia de hervir el agua", que significa que el agua corriente se debe hervir >1 minuto antes de su consumo. Además, usar un filtro casero para el agua que logre remover partículas de diámetro >1 µm o filtre por ósmosis inversa para reducir el riesgo de exposición aCryptosporidium.
g El agua embotellada se puede usar si cumple con los estándares de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y se ha procesado por ósmosis inversa, destilación, o filtración absolutas de partículas de 1-μm para removerCryptosporidium. Debe ponerse en contacto directamente con la embotelladora para confirmar qué proceso usó.
Productos lácteos	Toda la leche pasteurizada de grado "A", productos lácteos	Leche cruda o sin pasteurizar
	Cobertura pasteurizada seca de crema para batir, refrigerada o congelada.	Alimentos preparados con leche cruda o sin pasteurizar
	Quesos duros o blandos en empaques para la venta como el queso cheddar, mozzarella, parmesano, suizo y Monterey Jack	Quesos de charcuterías
	Queso blando cocinado como brie, camembert, feta y campesinob	Queso con pimientos picantes u otras verduras crudas
	Fórmulas infantiles para la venta listas para usar o líquidas concentradas	Quesos mohosos, como el queso azul y de Stilton
		Quesos blandos de estilo mexicano, como queso fresco y queso blanco
		Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de una alternativa lista para usar o líquida concentrada
Carne y sustitutos de la carne	Todos los cárnicos, aves y pescados bien cocidos (aves >180°F; otras carnes >160°F)	Carnes rojas, aves, pescados, carne de caza y tofu crudos o poco cocidos
	Carnes enlatadas	Huevos (yema blanda, cocido blando, escalfado) o sustitutos de los huevos sin pasteurizar crudos o poco cocidos
	Huevos cocidos hasta que la clara y la yema estén firmes	Carnes y cortes fríos de charcuterías
	Huevos pasteurizados, sustitutos de los huevos y clara de huevo en polvo (se puede usar poco cocida)	Salami duro y curado en su envoltura natural
	Salami, mortadela, salchichas, jamón y otras carnes frías empacadas para la venta (calentadas hasta el hervor)	Patés y otras pastas para untar elaboradas con carne
	Pescado ahumado enlatado o en conserva (refrigerado después de abierto)	Mariscos ahumados crudos refrigerados como el salmón o la trucha etiquetada comonova-style,lox, en arenque, ahumada o curada
	Tofu pasteurizado o cocido	Pescado escabechado o encurtido
	Mariscos ahumados refrigerados como el salmón o la trucha si se cuecen a 160°F o hacen parte de un plato o cazuela cocida	Productos a base detempe(tempeh)
Frutas y frutos secos (nueces)	Frutas crudas y congeladas bien lavadasc, excepto las bayas o frutos del bosque	Frutas crudas sin lavar
	Fruta cocida, enlatada y congelada	Bayas frescas o congeladas
	Jugos pasteurizados o concentrados de jugo de fruta congelados	Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
	Frutas deshidratadas	Salsas con frutas frescas y productos que contienen fruta cruda sin pasteurizar de venta en empaques refrigerados en los supermercados
	Frutos secos (nueces) tostados enlatados o empacados	Frutos secos (nueces) crudos
	Frutos secos (nueces) tostados con cáscara y en productos horneados	Frutos secos (nueces) tostados con su cáscara
	Mantequillas de frutos secos (nueces) empacada para la venta comercial (maní, almendra, soja)
Platos principales y sopas	Todos los platos principales y sopas cocinadas	Todos los productos de miso
Verduras	Frutas crudas y congeladasc bien lavadas	Verduras o hierbas crudas sin lavar
	Todas las verduras cocidas, frescas, congeladas o enlatadas, incluso papas	Salsa con verduras frescas sin pasteurizar y productos que contienen verduras frescas sin pasteurizar de venta en empaques refrigerados en los supermercados
	Salsa embotellada en conservad(refrigerada después de abierta)	Retoños de verduras crudas (alfalfa, trébol, frijoles mungo o raíces chinas)
	Retoños de verduras cocidas como los frijoles mungo	Ensaladas de charcuterías
	Hierbas, hierbas secas y especiasc frescas bien lavadas (agregadas a comidas cocidas o crudas)
Panes, granos y productos con cereales	Todos los panes, panes tipo roscas (bagels), rollos, panecillos ingleses, pastelitos, panqueques, bollos dulces, gofres (waffles), tostada francesa	Productos de granos crudos (no horneados o cocidos), como la avena cruda
	Papitas fritas, frituras de maíz o tortillas (totopos), galleticas crujientes con sal (pretzels), palomitas de maíz (pororó, cotufas, rosetas de maíz)
	Granos y productos de granos cocinados, incluso pastas y arroces
	Todos los cereales, cocidos y listos para consumir
Bebidas	Agua de pozo hervidae	Agua de pozo sin hervir
	Agua corriente y hielo hecho con agua corrientef	Té frío preparado con agua tibia o fría
	Agua embotellada para la venta destilada, de manantial y naturalg	Té de mate
	Todas las bebidas enlatadas, embotelladas y en polvo para reconstituir.	Vino y cerveza sin pasteurizar (nota: puede consumir todas las bebidas alcohólicas si lo aprueba el médico.)
	Café instantáneo y preparado con filtro o cafetera y té; té frío preparado con agua hervida	Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
	Té de hiervas preparado con bolsitas de té empacadas para la venta	Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de una alternativa lista para usar o líquida concentrada
	Suplementos nutricionales para la venta, tanto líquidos como en polvo
	Fórmulas infantiles para la venta listas para usar o líquidas concentradas
Postres	Bizcochos, tartas, pasteles de repostería y budines refrigerados para la venta o de preparación casera	Productos tipo pasteles rellenos con crema sin refrigerar (no están en conservad)
	Productos de repostería rellenos con cremas
	Galletas, caseras y preparadas para la venta
	Pastelitos rellenos con crema y tartas de frutas en conservad
	Budines enlatados o refrigerados
	Granizados, paletas heladas y productos similares
	Dulces, goma de mascar
Grasas	Aceites y mantecas de origen vegetal	Los aderezos para ensaladas (almacenados en empaque para refrigerar del supermercado) que contienen huevos o quesos crudos están en la lista de "No consumir" en la categoría "Productos lácteos"
	Manteca, margarina y mantequilla refrigeradas
	Aderezos para ensaladas y mayonesas para la venta en conservad, como un aderezo de queso azul y otros aderezos a base de queso (refrigerados después de abiertos)
	Salsas y caldillos de carne cocidos
Otros	Miel pasteurizada para la venta grado "A"	Miel sin refinar (natural), miel en panal
	Sal, azúcar granulada y morena	Preparaciones con hierbas y suplementos nutricionales
	Mermeladas, jaleas, siropes o jarabes (refrigerados después de abiertos)	Levadura de cerveza, si está cruda
	Salsa de tomate, mostaza, salsa de barbacoa, salsa de soja, otros condimentos (refrigerados después de abiertos)
	Pepinillos, encurtidos, aceitunas (refrigerados después de abiertos)
	Vinagre

Referencias:

1. Sonbol MB, Firwana B, Diab M, et al.: The Effect of a Neutropenic Diet on Infection and Mortality Rates in Cancer Patients: A Meta-Analysis. Nutr Cancer 67 (8): 1230-8, 2015.
2. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E, et al.: Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev (9): CD006247, 2012.
3. van Tiel F, Harbers MM, Terporten PH, et al.: Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety. Ann Oncol 18 (6): 1080-4, 2007.
4. Moody K, Finlay J, Mancuso C, et al.: Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol 28 (3): 126-33, 2006.
5. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, et al.: Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 26 (35): 5684-8, 2008.
6. Trifilio S, Helenowski I, Giel M, et al.: Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 18 (9): 1385-90, 2012.
7. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009.
8. Lund BM: Microbiological food safety and a low-microbial diet to protect vulnerable people. Foodborne Pathog Dis 11 (6): 413-24, 2014.

Tendencias nutricionales en cáncer

Regímenes de alimentación o dietas especiales

Es imprescindible mantener una nutrición adecuada durante el tratamiento del cáncer porque puede reducir los efectos secundarios del tratamiento, prevenir los retrasos del tratamiento y ayudar a mantener la calidad de vida.[1] No obstante, muchos pacientes consideran que el régimen de alimentación es una manera de potenciar la eficacia del tratamiento, disminuir al mínimo los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento, o apuntar al cáncer en sí, a menudo al cumplir una dieta específica que tiene beneficios supuestos contra el cáncer o al consumir suplementos nutricionales. Es muy posible que los pacientes busquen información en páginas de Internet y otras fuentes no especializadas sobre métodos de alimentación para controlar el riesgo de cáncer y mejorar el pronóstico. Lamentablemente, la mayor parte de esta información no se sustenta en suficiente evidencia científica.

Sin embargo, hay cierta información importante con base en la evidencia. Por ejemplo, el Southwest Oncology Group llevó adelante el estudio Diet, Exercise, Lifestyle, and Cancer Prognosis. Los investigadores evaluaron, mediante cuestionarios autonotificados, los componentes alimentarios y la relación con la neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPIQ).[2][Nivel de evidencia: III] En el estudio se incluyeron personas con cáncer de mama invasivo en estadio II o III (n = 900) que se trataron con doxorrubicina, ciclofosfamida y filgrastim, seguidos de paclitaxel y pegfilgrastim. Los participantes completaron cuestionarios sobre alimentación y estilo de vida al inicio y a los 6 meses. El consumo de alimentos se clasificó según la frecuencia de las porciones por mes, semana y día, así como por el tamaño de las mismas: pequeñas, medianas o grandes. Si bien no se notificó la cantidad de cereales en gramos, según la frecuencia y el tamaño de la consumición, por cada aumento de tercilo en el consumo de cereales, la oportunidad relativa (OR) fue de 0,79 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,66–0,94; P = 0,009) por disminución de la NPIQ. Cabe destacar que hubo un pequeño aumento en la probabilidad de presentar una neuropatía más intensa cuando el consumo de cítricos fue mayor (OR, 1,19; IC 95 %, 1,01–1,40; P = 0,050).[2][Nivel de evidencia: III] Si bien se justifica hacer más investigaciones, estos hallazgos son informativos desde el punto de vista clínico ya que proporcionan una orientación alimenticia para esta población de pacientes.

En otro estudio, personas con cáncer de mama en estadio I a III (n = 9621) se incluyeron en el Nurses' Health Study and Nurses' Health Study II y se les hizo un seguimiento por una mediana de 12,4 años. Los datos se analizaron por quintilos de puntajes de la dieta baja en carbohidratos, de acuerdo a las puntuaciones de la dieta en general baja en carbohidratos, rica en productos de origen animal y rica en productos de origen vegetal a partir de las evaluaciones previas al diagnóstico, posteriores al diagnóstico y las correspondientes al promedio acumulativo posterior al diagnóstico. El quintil (Q) 5 se comparó con el Q1. Los participantes que mejor cumplieron con una dieta en general baja en carbohidratos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], Q5 vs. Q1, 0,82; IC 95 %, 0,74–0,91; P_{para la tendencia} = 0,0001) o una dieta rica en productos de origen vegetal y baja en carbohidratos (CRI, Q5 vs. Q1, 0,73; IC 95 %, 0,66–0,82; P_{para la tendencia} < 0,0001) presentaban un riesgo menor de mortalidad general.[3][Nivel de evidencia: III] Cabe señalar, que no hubo diferencias en la supervivencia específica del cáncer de mama entre los participantes que consumían esas dietas.

En la sección que sigue se resume el estado de los conocimientos científicos sobre algunos de las dietas y suplementos alimentarios más populares.

Dieta vegetariana o vegana

La dieta vegetariana es popular, fácil de poner en práctica y, si se sigue de manera diligente, no produce deficiencias nutricionales. Hay evidencia científica sólida de que la dieta vegetariana disminuye la incidencia de muchos tipos de cáncer, en especial de los cánceres del tubo digestivo.[4] Sin embargo, no se sabe cómo la dieta vegetariana o vegetariana estricta (vegana) afecta los síntomas del tratamiento, los tratamientos del cáncer o los desenlaces de las personas sometidas a estos. No se han publicado ensayos clínicos, estudios piloto o informes de casos sobre la eficacia de una dieta vegetariana para controlar los efectos del tratamiento contra el cáncer y sus síntomas. No hay evidencia científica que indique un beneficio de adoptar una dieta vegetariana o vegana en el momento del diagnóstico o durante el tratamiento del cáncer. Por otra parte, no se ha comprobado que una persona que sigue una dieta vegetariana o vegana antes de someterse a una terapia contra el cáncer deba abandonarla en el momento de empezar el tratamiento.

El Men's Eating and Living (MEAL) Study (CALGB 70807 [Alliance]) fue un ensayo aleatorizado realizado en hombres con cáncer de próstata en estadio temprano. Se compararon participantes tratados mediante vigilancia activa y orientación conductual con un grupo de control que no recibió orientación.[5][Nivel de evidencia: I] En el estudio se encontró que la intervención para aumentar el consumo de verduras y hortalizas fue satisfactoria (hubo un aumento estadísticamente significativo del consumo). Sin embargo, el tiempo hasta que el cáncer progresó no fue diferente entre los dos grupos.

Los potenciales beneficios de los isotiocianatos (ITC) alimenticios, un fotoquímico, se observaron en el estudio Be-Well. En los resultados de 1143 participantes de este estudio que presentaban cáncer de vejiga sin invasión muscular se observaron ciertos beneficios a partir del consumo de isotiocianatos alimenticios mediante hortalizas crucíferas.[6][Nivel de evidencia: II] Se analizaron los grados de consumo de hortalizas crucíferas autonotificados, los grados estimados de ingesta de isotiocianatos (calculados a partir del consumo de hortalizas crucíferas autonotificado), las concentraciones de metabolitos de isotiocianatos en la orina y las concentraciones de aductos de albúmina de isotiocianatos en plasma en relación con la progresión de la enfermedad. Los participantes con un mayor consumo de hortalizas crucíferas crudas tenían menos probabilidades de presentar 2 o más recidivas, cuando se lo comparó con la presentación de 1 recidiva (OR, 0,34; IC 95 %, 0,16–0,68). Los participantes con concentraciones más elevadas de aductos de albúmina de isotiocianatos en plasma tuvieron un riesgo menor de progresión de la enfermedad, y se observó un riesgo menor de que el cáncer progresara a una enfermedad músculoinvasiva en los participantes con concentraciones más elevadas de bencil isotiocianato (CRI, 0,40; IC 95 %, 0,17–0,93) o concentraciones más elevadas de fenetil isotiocianato (CRI, 0,40; IC 95 %, 0,19–0,86).[6][Nivel de evidencia: II] Se justifican más investigaciones sobre los beneficios de los fitoquímicos.

Dieta macrobiótica

La dieta macrobiótica varía según el sexo de la persona, el grado de actividad y el clima (y estación) del lugar donde vive, entre otras variables. Es una alimentación rica en carbohidratos, baja en grasas, a base de plantas y derivada de principios filosóficos que promueven una manera saludable de vivir. La dieta consta del 35 % al 50 % (por peso) de granos enteros, del 25 % al 35 % de verduras, del 5 % al 10 % de sopas, del 5 % al 10 % de verduras y vegetales marinos cocidos, y del 5 % al 10 % de pescado.

Aunque hay informes anecdóticos sobre la eficacia de una dieta macrobiótica como terapia alternativa contra el cáncer, ninguno se publicó en revistas científicas con revisión externa. No hay ensayos clínicos, estudio de observación o estudios piloto en los que se examine esta dieta como una terapia complementaria o alternativa para el cáncer. De hecho, en dos revisiones sobre las dietas concluyeron que no hay evidencia científica para promover el consumo de una dieta macrobiótica para el tratamiento del cáncer.[7,8] Debido a que la investigación actual es muy escasa, no se pueden emitir recomendaciones a favor o en contra de una dieta en combinación con el tratamiento estándar. No hay ensayos clínicos en curso en los que se esté estudiando la función de la dieta macrobiótica en el tratamiento del cáncer.

Dieta cetogénica

La dieta cetogénica se consolidó como un tratamiento alternativo eficaz para algunos casos de epilepsia y se ha vuelto más popular para su empleo en combinación con los tratamientos estándar del glioblastoma. La teoría que respalda esta dieta como tratamiento del cáncer es que la reducción de la disponibilidad de glucosa que llega al tumor disminuye la actividad tumoral; la glucosa se restringe cuando se entra en un estado de cetosis mediante el aumento del consumo de grasas y la restricción alimentaria de carbohidratos.

La dieta cetogénica es difícil de seguir y depende más de las proporciones exactas de macronutrientes (por lo general, en una proporción de 4 a 1 de grasas frente a carbohidratos y proteínas) en comparación con otras dietas de la medicina complementaria y alternativa (MCA).

En la mayoría de los estudios la atención se centra en la factibilidad de la dieta, la tolerabilidad y la inocuidad, asuntos ya demostrados para los pacientes de glioblastoma en varios estadios de la enfermedad.[9,10,11] Dado que se comprobó la inocuidad y factibilidad, en varios ensayos se están inscribiendo a pacientes para estudiar la eficacia de la dieta cetogénica en el glioblastoma. Por lo tanto, si un paciente al que se le diagnostica glioblastoma desea comenzar una dieta cetogénica, esta es inocua si se implementa de manera adecuada y bajo la guía de un especialista en nutrición[12] Sin embargo, se desconoce su eficacia para tratar la enfermedad y aliviar los síntomas.

De manera similar, los resultados de un estudio reciente en el que se comparó la aceptabilidad y los efectos adversos de una dieta cetogénica con una dieta baja en grasa y alta en fibra de la American Cancer Society en mujeres con cáncer de ovario o endometrio, no se hallaron diferencias entre los grupos durante 12 semanas. Además, los resultados indicaron que la dieta cetogénica fue inocua y aceptable.[13] Se desconoce la eficacia del control de los síntomas y el tratamiento del cáncer de ovario o endometrio.

Suplementos alimentarios

Vitamina C

Para obtener más información sobre el uso de la vitamina C intravenosa como tratamiento para personas con cáncer, consultar Vitamina C intravenosa.

Probióticos

El consumo de probióticos se ha vuelto más común dentro y fuera del campo del tratamiento del cáncer. En investigación sólida se demostró que los pacientes toleran bien la administración de suplementos de probióticos durante la radioterapia o la quimioterapia, y que se logra prevenir la diarrea causada por la radiación y la quimioterapia, en especial en quienes reciben radiación dirigida al abdomen.[14,15,16] Si un paciente recibe radiación en el abdomen o un quimioterapéutico que causa diarrea como efecto secundario común, quizá sea beneficioso comenzar con un suplemento de probiótico en el momento de iniciar la terapia. También está surgiendo evidencia de los posibles beneficios que tienen los probióticos para el control de los efectos tóxicos causados por la inmunoterapia, en especial, en el colon.[17]

Melatonina

La melatonina es una hormona endógena que se ha empleado como suplemento de MCA (junto con la quimioterapia y la radioterapia) para actuar sobre la actividad del tumor y reducir los síntomas relacionados con el tratamiento; en particular, para tumores sólidos.

En varios estudios se demostró respuesta tumoral o estabilización de la enfermedad al administrar una combinación de quimioterapia y melatonina oral, en contraposición a quimioterapia sola. En un estudio se observó respuesta tumoral a la combinación de melatonina y radioterapia.[18,19,20,21,22,23] De hecho, es posible que la combinación de melatonina y quimioterapia aumente la supervivencia hasta por 5 años en comparación con la quimioterapia sola. No obstante, en otro estudio no se demostró aumento de la supervivencia con el empleo de melatonina, pero si se demostró mejora de la calidad de vida.[24]

El consumo de melatonina combinada con quimioterapia tal vez disminuya o prevenga algunos efectos secundarios y efectos tóxicos relacionados con el tratamiento que pueden demorar el tratamiento, hacer que se reduzcan las dosis y afectar de manera negativa la calidad de vida. El consumo de suplementos de melatonina se relacionó con disminuciones significativas de neuropatía y neurotoxicidad, mielodepresión, trombocitopenia, cardiotoxicidad, estomatitis, astenia y malestar.[19,20,22,25] No obstante, en un estudio no se halló beneficio de consumir melatonina suplementaria para disminuir los efectos tóxicos o mejorar la calidad de vida.[26]

En general, en varios estudios poco numerosos se obtuvo evidencia científica que respalda la administración de suplementos de melatonina durante la quimioterapia o radioterapia, usadas para tratar tumores sólidos, fomentar la respuesta tumoral y disminuir los efectos tóxicos. No se encontraron efectos secundarios adversos de la administración de suplementos de melatonina. Por lo tanto, quizá sea apropiado ofrecer melatonina oral combinada con quimioterapia o radioterapia para los pacientes con tumores sólidos en estadio avanzado.

Glutamina oral

La glutamina es un aminoácido especialmente importante para las células de la mucosa digestiva y su reproducción. A menudo, la quimioterapia y radioterapia lesionan estas células, lo que provoca mucositis y diarrea, que puede provocar demoras del tratamiento, disminuciones de la dosis y compromiso grave de la calidad de vida. Hay evidencia científica que permite indicar que la glutamina oral reduce ambos efectos tóxicos al fomentar la cicatrización más rápida de las células de la mucosa de todo el tubo digestivo.

Para los pacientes que reciben quimioterapia y tienen riesgo alto de padecer de mucositis, ya sea porque tuvieron antes mucositis o porque reciben quimioterapia que se sabe produce mucositis, la glutamina oral quizá reduzca la gravedad y la incidencia de esta complicación.[27,28,29]

Para los pacientes sometidos a radioterapia dirigida al abdomen, la glutamina oral a veces reduce la gravedad de la diarrea y produce menos demoras del tratamiento.[30,31] No obstante, en un estudio no se encontró beneficio de la glutamina oral para la prevención de la diarrea causada por la quimioterapia.[32]

Además de disminuir los efectos tóxicos digestivos, la glutamina oral también puede disminuir la neuropatía periférica de los pacientes que reciben quimioterapia con paclitaxel.[33] Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados más numerosos para determinar la eficacia de la glutamina oral para el tratamiento de la neuropatía periférica.

La glutamina oral es un suplemento inocuo, sencillo y de relativo bajo costo que quizá disminuya los efectos tóxicos graves producidos por la quimioterapia y la radiación.

Referencias:

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• Jared R. Lowe, MD, HMDC (University of North Carolina School of Medicine)
• Kristina B. Newport, MD, FAAHPM, HMDC (Penn State Hershey Cancer Institute at Milton S. Hershey Medical Center)
• Maria Petzel, RD, CSO, LD, CNSC, FAND (University of TX MD Anderson Cancer Center)

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PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ La nutrición en el tratamiento del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/perdida-apetito/nutricion-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

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Última revisión: 2024-08-27