Formulario de solicitud de participación del Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare

Step 1 Información personal of 4 Paso Actual
Step 2 Detalles de la cobertura of 4
Step 3 Declaración de entendimiento of 4
Step 4 Revisar y enviar of 4

Información personal

Todos los campos son obligatorios, a menos que estén marcados como opcionales.

El plan de pago de medicamentos recetados de Medicare es una opción de pago voluntario que funciona con su cobertura de medicamentos actual para ayudarle a administrar sus gastos de bolsillo de medicamentos de la Parte D de Medicare distribuyéndolos a lo largo del año calendario (enero a diciembre). Esta opción de pago puede ayudarle a administrar sus gastos, pero no le ahorrará dinero ni reducirá los costos de sus medicamentos.

Esta opción de pago podría no ser la mejor opción para usted si recibe ayuda para pagar los costos de sus medicamentos recetados a través de programas como Extra Help de Medicare o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP). Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar este formulario, llámenos al número de teléfono de su área que se menciona a continuación para obtener más información.

Sitio seguro

Nota: Si se encuentra en un lugar público o está usando una computadora compartida, no deje el dispositivo desatendido y asegúrese de que nadie más pueda ver su información mientras completa el formulario. Después de completar y enviar el formulario, salga del navegador web.

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Estamos aquí para ayudarle

Llámenos para obtener más información

Los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

California: 1-800-443-0815

Colorado: 1-800-476-2167

Georgia: 1-800-232-4404

Hawaii: 1-800-805-2739

Oregon and SW Washington: 1-877-221-8221

Maryland/Virginia/Washington D.C.: 1-888-777-5536

Nota para Washington: Si está en el área de servicio de Washington, llame al 1-888-901-4600 o llene su formulario de solicitud de participación en kp.org/RxPaymentPlanWA (haga clic en "Español").

Aviso de no discriminación | Asistencia con el idioma (en ingles)

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